Suomen Kuntoutusyrittäjät ja Suomen Fysioterapeutit ovat yhdessä kuntoutujien kanssa tehneet kantelun eduskunnan oikeusasiamiehelle. Kantelu koskee Kelan menettelyä vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen avoterapiapalveluiden järjestämisessä. Voit lukea kantelun kokonaisuudessaan alta:
Suomen Fysioterapeutit – Finlands Fysioterapeuter ry
toimisto@suomenfysioterapeutit.fi
Rautatieläisenkatu 6 B, 00520 Helsinki
Suomen Kuntoutusyrittäjät ry
info@kuntoutusyrittajat.fi
Nuijamiestentie 5 B, 00400 Helsinki
Kantelun osiossa 3. nimetty kuntoutuja
Kantelun osiossa 4. nimetty kuntoutuja
Kantelun kohde:
Kansaneläkelaitos
kirjaamo@kela.fi
PL 450, 00101 HELSINKI
Kantelu on jaettu neljään osaan. Kantelun osat 1. ja 2. koskevat Kelan menettelyä valtakunnallisesti. Kantelun osat 3. ja 4 ovat Kelan kuntoutujien henkilökohtaisia kanteluita, joista kantelun kohteena olevat ongelmat tulevat konkreettisesti esille.
Kantelijana toimivien yhdistysten sääntöjen mukaiseen tarkoitukseen sisältyy muun muassa fysioterapian ja kuntoutustoiminnan yleisen tason kohottaminen Suomessa. Tämän lisäksi yhdistykset huolehtivat myös jäsentensä taloudellisista eduista.
Kantelun kohdat 1. ja 2. on tarkoitus julkaista yllä mainittujen yhdistysten toimesta myöhemmin, mutta kantelun erillisenä liitteenä toimitettavat kohdat 3. ja 4 pyydämme pitämään salassa niihin liittyvien salassa pidettävien henkilö- ja potilastietojen vuoksi (JulkL 24.1 § kohta 25 sekä PotL 13 §
1. Kela ei todellisuudessa käsittele kuntoutujien suorahankintapyyntöjä
Suomen Kuntoutusyrittäjät ry:n ja Suomen Fysioterapeutit ry:n tietoon on tullut jäsenten kautta, että Kelan vakuutuspiirit eivät todellisuudessa käsittele vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapian asiakkailta tulevia suorahankintapyyntöjä. Tällöin asiakkaan pyyntö suorahankinnan tekemiseksi on hylätty asiaa enempää tutkimatta.
Asiasta on yhdistysten toimesta keskusteltu Kelan valtuutettujen ja Kelan johdon kanssa. Kelan johdon mukaan tällaista ”lainvastaista määräystä” ei ole annettu, eikä näin myöskään ole vakuutuspiireissä toimittu. Kelan kertomus ei vastaa käsitystämme asiasta, mutta yhdistykset ovat yhtä mieltä siitä, että tällainen menettely olisi asiakkaiden perusoikeuksia loukkaavana perustuslain vastainen.
Käsitys lainvastaisesta menettelystä perustuu molempien yhdistysten jäsenten kertomusten lisäksi kuntoutujien hakemuksiin tulleisiin päätöksiin, joissa on lukuisissa käytössä sama hylkäykseen johtava fraasi riippumatta siitä, mitä perusteita kuntoutuja on suorahankinnan tueksi mahdollisesti esittänyt. Tämän kantelun kohdan 3. liitteeksi on liitetty puhelutallenne, joka tukee käsitystä siitä, ettei suorahankintapyyntöjä todellisuudessa käsitellä. Samaa käsitystä tukee kantelun 4. liitteenä oleva Kelan tietojärjestelmistä tehty tuloste.
Tausta
Keväällä 2018 Kela kilpailutti vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluntuottajat uusilla kriteereillä. Kela teki kilpailutuksessa lukuisia muutoksia, joista suurin oli hankintaperusteiden muuttaminen 50 % hinta- ja laatupainotuksesta siihen, että laadun painotus hankintapisteissä oli enää 20 %, ja hinnan vastaavasti 80 %. Uudet kilpailutuskriteerit johtivat useiden vanhojen palveluntuottajien sopimusten päättymiseen, mikä puolestaan johti siihen, että sadat kuntoutujat joutuivat sopimusten loppuessa 31.12.2018 vaihtamaan palveluntuottajansa toiseen.
Tällaisessa tilanteessa kuntoutuja voi hankintalain 110 §:n rajoitukset huomioiden pyytää Kelaa tekemään kilpailutuksesta pudonneen palveluntuottajan kanssa yksittäistä vanhaa asiakasta koskevan suorahankintasopimuksen. Kela voi tehdä tällaisen päätöksen suorahankinnasta myös itse, ilman asiakkaan erillistä pyyntöä.
Asiakkaan suorahankintapyynnön hyväksyminen voi hankintalain mukaan tulla kyseeseen tilanteessa, jossa palvelun tarjoajan vaihtaminen olisi ilmeisen kohtuutonta tai erityisen epätarkoituksenmukaista asiakkaan kannalta merkittävän hoito- tai asiakassuhteen turvaamisen kannalta.
Asiakkaiden pyyntöjä Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen toteuttamiseksi suorahankintana on tullut nyt poikkeuksellisen paljon, kun Kelan uusi kilpailutustapa karsi monia pitkäaikaisia, tiettyyn asiakkaaseen ja asiakasryhmään erikoistuneita palveluntuottajia. Suorahankintapyynnön perusteena voi olla esimerkiksi asiakkaalle erityisen tärkeä hoitosuhde, hoitopaikan saavutettavuus asiakkaan kannalta, hoitopaikan henkilökunnan asiakkaan tarpeita vastaava erityisosaaminen, erityinen välineistö tai muu asiakkaan kannalta tärkeä syy.
1.1 Suorahankintojen oikeudellinen tausta
Oikeudellisesti suorahankintojen tausta on Kelan kuntoutusetuuksista annetussa laissa ja Suomen perustuslain 19 §:ssä. Kelan kuntoutuslain 9 § ja 10 § edellyttävät, että Kelan vaativa lääkinnällinen kuntoutus järjestetään hyvän kuntoutuskäytännön mukaisesti ja siten, että kuntoutus perustuu erityisasiantuntemukseen ja tarpeelliseen yhteistyöhön. Perustuslain 19 §:n mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä.
Suorahankintapyyntöä harkittaessa kyse on siis aina siitä, saavatko kansalaiset hyvään kuntoutuskäytäntöön, erityisasiantuntemukseen ja tarpeelliseen yhteistyöhön perustuvaa riittävää sosiaali- ja terveyspalvelua. Kieltäytyessään kategorisesti edes käsittelemästä näitä kysymyksiä, vaarantaa Kela olennaisesti kansalaisten em. oikeuksia. Perustuslain mukaan jokaisella tulee olla oikeus riittävään sosiaali- ja terveyspalveluun. Toisinaan tämän toteutuminen voi edellyttää myös palveluiden suorahankintaa.
Hankintalain 108 §:n mukaan sote-palveluita hankittaessa Kelan (ja muiden hankintayksiköiden) on otettava huomioon kyseistä palvelua koskeva lainsäädäntö. Lisäksi käyttäjien yksilöllisten ja pitkäaikaisten sekä toistuvien hoito- tai sosiaalipalvelujen turvaamiseksi hankintayksikön on otettava huomioon käyttäjien erityistarpeet ja kuuleminen siten kuin muualla laissa säädetään. Sen lisäksi, mitä 108 §:n 1 momentissa säädetään, hankintayksikön on sosiaali- ja terveyspalvelujen hankinnassa otettava huomioon palvelujen laatuun, jatkuvuuteen, esteettömyyteen, kohtuuhintaisuuteen, saatavuuteen ja kattavuuteen, eri käyttäjäryhmien erityistarpeisiin, käyttäjien osallistumiseen ja vaikutusmahdollisuuksien lisäämiseen sekä innovointiin liittyvät tekijät.
Pitkäkestoisia hoito- ja asiakassuhteita koskevan sosiaali- ja terveyspalvelun hankinnassa hankintayksikön on hankintalain mukaan määritettävä sopimusten kesto ja muut ehdot siten, että sopimuksista ei muodostu kohtuuttomia tai epätarkoituksenmukaisia seurauksia palvelun käyttäjille.
Lainsäädännön tarkoitus on perustuslakia täydentämällä turvata asiakkaan terveydenhuolto ja kuntoutus siten, että se täyttää paitsi perustuslain vaatimukset riittävästä sosiaali- ja terveyspalvelusta, myös Kelan kuntoutusrahalain asettamat vaatimukset mm. erityisosaamisesta. Eri asiakkailla vaatimukset voivat olla erilaisia. Erityisesti hankintalain 110 §:n suorahankintaa erityistilanteissa koskevan pykälän esityöt (hallituksen esitys aiemmalle hankintalaille, jossa pykälä oli saman sisältöinen) painottavat suorahankintapäätösten perustumista asiakkaan yksilölliseen ja erityiseen tilanteeseen. Jos tuota yksilöllistä ja erityistä tilannetta ei missään tapauksessa oteta edes harkittavaksi, rikotaan räikeästi kuntoutujien oikeuksia.
1.2 Kelan suorahankintojen käsittelykielto rikkoo kuntoutujien perusoikeuksia
Osa Kelan yksiköistä kieltää siis automaattisesti kaikki tämänkaltaiset asiakkailta tulleet vaatimukset, riippumatta siitä onko niille perusteita tai ei. Tällöin asiakkaan yksilöllisiä olosuhteita ja hoidon tarvetta ei huomioida lain edellyttämällä tavalla lainkaan. Menettely on pöyristyttävä myös siksi, että se asettaa myös eri terapiamuotoja tarvitsevat kansalaiset keskenään eriarvoiseen asemaan. Suorahankintojen käsittelykielto koskee nimittäin ainoastaan fysioterapian tarpeessa olevia asiakkaita. Muissa Kelan kuntoutusmuodoissa, kuten toiminta-, puhe, ja psykoterapiassa ei tällaista yleistä suorahankintakieltoa ole havaittu.
Lisäksi Kela on erikseen ilmoittanut suorahankintaa pyytäneille asiakkaille, että näillä ei ole valitusoikeutta heidän suorahankintahakemukseensa kohdistuvasta päätöksestä. Tämän ilmoituksen kestävyyttä ei ole tietojemme mukaan vielä tuomioistuimissa koeteltu. Kelan on ilmoituksen tueksi myöhemmin vedonnut vakuutusoikeuden päätökseen Dnro 141/2018/1791, mutta päätöstä ei valitettavasti ole tällä hetkellä kantelijoiden käytettävissä. Lukuisat kuntoutujat ovat kuitenkin valittaneet sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakuntaan Kelan menettelystä.
Yhdistysten tietoon on tullut myös joitain tapauksia, joissa Kela on antanut suorahankintapyyntöihin harkitun vastauksen. Tällöin Kela on arvioinut sen, olisiko palveluntuottajan vaihtaminen asiakkaan kannalta kohtuutonta ja epätarkoituksenmukaista. Tämän arvion pohjalta Kela on joko hyväksynyt suorahankintapyynnön tai hylännyt sen. Oikeusvaltion näkökulmasta tärkeää on, että asiaa on viranomaisten toimesta harkittu. Kategorinen kielto suorahankintahakemusten käsittelylle rikkoo asiakkaiden oikeuksia riittävään terveydenhuoltoon.
Joissain Kelan toimipisteissä suorahankintapyyntöjen kieltäminen on kuitenkin ollut jo joitain kuukausia pääsääntö. Kelan johtoa on pyydetty puuttumaan tähän, mutta toistaiseksi Kelan johto on kieltänyt ongelman olemassaolon, eikä ole siten edes pyrkinyt korjaamaan tilannetta.
Mikäli eduskunnan oikeusasiamies toivoo suorahankintapyyntöjen käsittelemättä jättämiseen liittyen tähän kanteluun sisältymätöntä lisämateriaalia, ovat kantelun tehneet yhdistykset valmiita toimittamaan sitä.
2. Kilpailutuksen perusteena ollut 1.1.2019 voimaan astunut avoterapioiden palvelukuvaus ei yksinään täytä Kelan kuntoutusetuuksista annetun lain (566/2005) asettamia vaatimuksia erityisasiantuntemuksesta
Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 10 § edellyttää, että lain nojalla järjestettyjen terapioiden ja moniammatillisten kuntoutuspalvelujen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaisia sekä perustua erityisasiantuntemukseen ja tarpeelliseen yhteistyöhön.
Kelan 1.1.2019 voimaan tullut terapioiden palvelukuvaus toistaa laissa säädetyn, eli sen, että kuntoutuksen tulee perustua erityisasiantuntemukseen. Palvelukuvaus ei kuitenkaan määrittele sitä mitä erityisasiantuntemus on tai miten se todennetaan. Kela ei määritellyt tai kysynyt erityisasiantuntemusta myöskään vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapiapalveluita koskevassa keväällä 2018 järjestetyssä kilpailutuksessa.
Kela on jättänyt erityisasiantuntemuksen etsimisen ja todentamisen asiallisesti ottaen asiakkaiden itsensä varaan. Kela tekee tämän velvoittamalla palveluntuottajia ilmoittamaan verkkosivuillaan muun muassa terapeuttien työkokemuksen ja koulutuksen avulla hankitun erikoistumisen (palvelukuvaus kohta 3.6 Markkinointi).
1.1.2019 voimaan tullut palvelukuvaus ei edellytä terapeutilta minkäänlaista täydennyskoulutusta, eikä se edellytä palveluntuottajalta myöskään tiloja tai edes minkäänlaista välineistöä kuntoutuksen avuksi. Uusittu palvelukuvaus ei siis takaa erityisosaamista tai erityisvälineistöä, eikä siitä sellaisenaan ole käytetyn 20 % laatupisteytyksen korjaajaksi. Aiempi 50-50 -pisteytystapa ei sekään suoraan edellyttänyt erityisasiantuntemusta, mutta se palkitsi erityisasiantuntemusta parantavan täydennyskoulutuksen, jolloin kuntoutujilla oli käytettävissään nykyistä enemmän erityisasiantuntemusta.
Asiakkaat ovat aktiivisesti käyttäneet mahdollisuuttaan valita itselleen sopivan ja asiakkaan ongelmiin erikoistuneen terapeutin. Asiakkaiden valinnanvaraa on kuitenkin nyt päättyneellä kilpailutuksella merkittävästi rajoitettu, sillä monet erikoistuneista terapeuteista eivät 80 % hintaan painottuneen kilpailutuksen vuoksi pärjänneet nyt tehdyissä hankinnoissa.
2.1 Kela ei tunnistanut lain edellyttämää erityisasiantuntemusta keväällä 2018 hankkimassaan kuntoutuksessa – lapset ja nuoret ovat tästä ilmeisin esimerkki
Kun Kela ei pisteyttänyt tai muutoinkaan edellyttänyt palveluntuottajilta erityisasiantuntemusta, on Kela edellä mainitulla tavalla jättänyt lakisääteisesti sen järjestämisvastuulle kuuluvan erityisosaamisen tunnistamisen asiakkaiden itsensä varaan. Viime vuonna päättyneessä vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kilpailutuksessa erityisosaaminen on asiakkaidenkin mielestä jäänyt monin paikoin puutteelliseksi. Selvimmin tämä ilmeni lasten ja nuorten terapioissa, mutta ongelma on analoginen kaikkiin muihin erityisryhmiin erikoistuneiden terapeuttien osaamisen suhteen. Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen alalla tällaisia terapiakohtaisia erityisryhmiä on yli 30 000 kuntoutujan joukossa paljon. Lapset ja nuoret ovat vain yksi iso erityisryhmä.
Kela päätti suorittaa lasten ja nuorten erityisosaamisen turvaamiseksi täydennyshankinnan. Täydennyshankinnan kilpailutuskierros päättyi tammikuun lopussa 2019. Täydennyshankinnan järjestäminen tarkoittaa sitä, että Kela on tunnistanut lasten ja nuorten erityisosaamisen olemassaolon ja tarpeen. Täydennyshankinta jättää kuitenkin huomioimatta kaiken tämän asiakasryhmän ulkopuolelle kuuluvan erityisosaamista edellyttävän kuntoutuksen. Tämä saattaa asiakkaat eriarvoiseen asemaan riippuen siitä, onko heidän tarpeensa mukainen erityisosaaminen tunnistettu vai ei.
Uuden 80/20 -kilpailutuksen taustalla on ollut Aalto-yliopiston kanssa yhteistyössä alkuvuonna 2018 laadittu raportti, joka on loppupäätelmänään kehottanut Kelaa karsimaan kilpailutuksesta ylimääräiset laatukomponentit.
Ennen kuin tarpeettomia laatukomponentteja karsitaan, olisi laatukomponentit ylipäätään tullut tunnistaa. Järjestys on ehdottomasti väärä: Kelan olisi ensin tullut tunnistaa mitä laatukomponentteja on käytössä ja vasta sen jälkeen karsittava siitä tarpeettomaksi katsottuja komponentteja. Kela ei ole ilmeisesti ollenkaan ymmärtänyt miten laaja-alainen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluntuottaja- ja kuntoutujajoukko on.
Järjestys, jossa nyt on toimittu, on johtanut siihen, että käytännössä merkittävä osa koulutukseen ja kokemukseen perustuvista laatukomponenteista on karsittu. Nyt osa noista karsituista komponenteista (lähinnä lapsiin ja nuoriin erikoistuminen) on tunnistettu, ja niitä ollaan tuomassa hiljalleen takaisin. Uudet lasten ja nuorten sopimukset on tarkoitettu tulemaan voimaan 1.6.2019, ja ne koskevat fysio- ja toimintaterapiaa.
Kela on järjestänyt vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapioita lapsille ja nuorille ainakin vuodesta 1991, johon nykyisen kuntoutuslain juuret ulottuvat.
Lähes 30 vuoden lasten ja nuorten kuntoutuksen järjestämiskokemuksesta huolimatta Kela ei ollut tietoinen siitä, minkälaisia kuntoutuspalveluita markkinoilla on oikein lapsille ja nuorille saatavilla. Kun Kela ei ole selvittänyt lasten ja nuorten kuntoutuksen eritystarpeita menneen lähes 30 vuoden aikana, on totuudenvastaista väittää, että nämä erityistarpeet olisi tunnistettu ja huomioitu kuitenkin kaikilla muilla erityisosaamista vaativilla kuntoutuksen aloilla. Kelan tulee huolehtia erityisosaamisen riittävyydestä myös muussa vaativassa lääkinnällisessä kuntoutuksessa.
Kantelun tehneet yhdistykset ovat kysyneet Kelalta, miten vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen erityisasiantuntemuksesta on huolehdittu. Kela ei ole osannut vastata tähän kysymykseen. Toivomme eduskunnan oikeusasiamiehen tai tämän edustajan kysyvän saman kysymyksen Kelalta.
Kaikki edellä mainitut seikat on saatettu kantelun tehneiden yhdistysten toimesta myös kirjallisesti Kelan tietoon. Suorahankintojen ongelmat ja erityisasiantuntemuksen puute tuotiin esille myös Kelan johdon ja terapiajärjestöjen tapaamisessa 29.1.2019. Tuolloin Kela ilmoitti, että suorahankintapyynnöt käsitellään asianmukaisesti. Kela ilmoitti samaisessa tapaamisessa myös sen, että erityisasiantuntemusta ei kilpailutuksen kriteereistä löydy siitä syystä, että Kela haki kevään 2018 kilpailutuksellaan nimenomaisesti ”yleisfysioterapiaa”, ei erityisasiantuntemusta. Tämä on käsityksemme mukaan lainvastaista.
Kantelun laatineet yhdistykset vastaavat tarvittaessa mielellään tätä kantelua koskeviin tiedusteluihin.
Allekirjoitukset
Helsingissä 28.2.2019
Suomen Kuntoutusyrittäjät ry
Hanna-Kaisa Järvi
Toiminnanjohtaja
hanna-kaisa.jarvi@kuntoutusyrittajat.fi
040 754 7728
Juhani Saarinen
Lakimies, varatoiminnanjohtaja
juhani.saarinen@kuntoutusyrittajat.fi
040 723 8928
Suomen Fysioterapeutit – Finlands Fysioterapeuter ry
Tiina Mäkinen
Puheenjohtaja
Suomen Fysioterapeutit ry
p. 040 5077 382
tiina.makinen@suomenfysioterapeutit.fi
Jarmo Mäkelä
Kehittämisasiantuntija (yrittäjäasiat)
Suomen Fysioterapeutit ry
p. 040 868 1779
jarmo.makela@suomenfysioterapeutit.fi
Toimitetaan tästä kantelusta erillisenä liitteenä:
Kantelun osiot 3. ja 4., kuntoutujien kantelut suorahankinnasta ja erityisasiantuntemuksesta
Muut liitteet:
Samat kuin kantelun osioissa 3. ja 4.
