Meitä koulutetaan kliinikoina arvioimaan, diagnosoimaan ja hoitamaan järkevästi ja objektiivisesti. Meitä opetetaan omaksumaan se, mitä Talcott Parsons kutsui affektiiviseksi neutraaliudeksi. Mutta onko kliininen päättely itsessään irrallista ja arvoneutraalia?
Tässä lyhyessä kirjoituksessa haluan ehdottaa, että kliininen päättely ei ole vain esimerkki tietynlaisesta analyyttisesta, kognitiivisesta ja ensisijaisesti ammattilaislähtöisestä päättelyprosessista, vaan se on syvästi poliittista.
Kuten Anna Rajala on tässä artikkelisarjassa todennut (1), kliininen päättely on monimutkaista ja moniulotteista, mutta haluan viedä ajatuksen pidemmälle: modernin terveysalan ammatin kliininen päättely heijastaa – ja sen täytyy heijastaa – sitä aikaa, jossa se toimii.
Mielestäni yksi fysioterapian suurimmista haasteista tänään on löytää malli kliiniselle päättelylle, joka huomioi sen maailman, jossa ammatti elää.
Instituutiot tekivät meistä ammattilaisia
Yritän havainnollistaa kliinisen päättelyn merkitystä ammattien tulevaisuuden muovaamisessa tunnetun historiallisen esimerkin avulla.
Yksi länsimaisen terveydenhuollon erikoisuuksista on, kuinka lääketiede saavutti valtavan sosiaalisen arvostuksen kauan ennen kuin se pystyi todistamaan menetelmiensä tehokkuuden – ennen antibioottien, rokotteiden, insuliinin, hormonihoitojen, verensiirtojen ja aseptiikan keksimistä sekä ennen lumekokeiden käyttöönottoa.
Lumekokeet alkoivat kunnolla vasta ensimmäisen maailmansodan jälkeen, mikä tarkoittaa, että ennen sitä ei ollut mahdollista luotettavasti todistaa hoitojen toimivuutta. Miten lääketiede siis saavutti etuoikeutetun asemansa vuosikymmeniä ennen kliinisen tehokkuuden todistamista?
Lääketieteen sosiologit, kuten David Armstrong, Eliot Freidson ja Ivan Illich, väittivät jo kauan sitten, että lääketieteen usko tietynlaiseen objektiiviseen, irrotet tuun, arvoneutraaliin, abstraktiin ja instrumentaaliseen tieteelliseen menetelmään oli avainasemassa (lisälukemista ks. 2).
Lääketiede liittoutui tämän kliinisen päättelyn muodon kanssa ei vain siksi, että se voisi tuottaa tarvittavat todisteet, vaan myös siksi, että menetelmä voitiin kytkeä laajemmin arvostettuihin yhteiskunnallisiin ihanteisiin: altruismiin, affektiiviseen neutraaliuteen, poliittiseen ja henkilökohtaiseen puolueettomuuteen sekä loogisuuteen ja järkiperäisyyteen.
Mutta miten nämä lääketieteeseen liitetyt piirteet tulivat oletusarvoisiksi kaikille lääketieteeseen liittyville ammateille? Taas kerran vastaus on suurelta osin poliittinen. 1700-luvulta lähtien monet nopeasti laajenevat eurooppalaiset valtiot siirtyivät pois yksinvaltiudesta ja kehittivät hallintomuotoja, jotka tunnustivat yhä enemmän kansalaisten oikeuksia. Köyhyys, sairaudet, rikollisuus, tietämättömyys ja joutilaisuus olivat vakavia huolenaiheita – niiden ratkaisematta jättäminen johti vallankumouksiin.
Ratkaisuksi luotiin valtiollisia instituutioita kuten kouluja, mielisairaaloita ja sairaaloita, joita miehittivät lääketieteellisesti koulutetut ammattilaiset. Lääketiede hyötyi, koska se sai yksinoikeuden hoitaa kaikkia kansalaisia (ennen 1800-lukua lääketiede oli melko pieni, eksklusiivinen ja aristokraattinen käytäntö, joka rajoittui siihen väestönosaan, jolla oli siihen varaa). Uudet lääketieteeseen liittyvät ammatit hyötyivät, koska ne saivat osakseen lääketieteen heijastamaa arvostusta ja kehittivät omia valtion suojaamia asiantuntijarajojaan.
Ranskalainen filosofi Michel Foucault kirjoitti tästä laajasti 1960- ja 1970-luvuilla osoittaen, että näiden instituutioiden luominen oli keskeistä terveydenhuollon ja yhteiskunnan järjestämisessä 1900-luvun puoli väliin saakka.
Foucault osoitti, että jokainen yhteiskunnan jäsen kulki näiden instituutioiden läpi elämänsä aikana. Kukin instituutio ilmensi tiettyä normien ja standardien joukkoa, ja ihmiset muovasivat identiteettiään kulkiessaan säännöllisten tarkastuspisteiden, arviointien ja kokeiden läpi, samalla kun uusi asiantuntijaluokka valvoi heitä matkan varrella.
Koulusta ammatilliseen koulutukseen siirtyminen, kokeiden läpäiseminen ja valmistuminen, rekisteröidyksi ammattilaiseksi tuleminen sekä myöhemmin asiantuntijaksi erikoistuminen ja mahdollisesti opettajaksi, kliiniseksi johtajaksi tai valvontaviranomaiseksi hakeutuminen muodostivat fysioterapeutin urapolun suurimman osan 1900-lukua.
Tämän polun keskeinen osa oli osoittaa omaksuneensa objektiiviseen ja rationaaliseen lääketieteeseen perustuvan oikeaoppisen lähestymistavan kliiniseen päättelyyn. Juuri tässä yhteydessä opimme deduktiivisen, induktiivisen ja abduktiivisen päättelyn muodot, kuten Rajala kuvasi aiemmassa kirjoituksessaan tällä palstalla.
Valinnanvapaus mullisti terveydenhuollon
Foucault’n kirjoitukset vaikuttivat suuresti ammattien sosiologiaan 1980- ja 1970-luvuilla, mutta 1990-luvulla toinen ranskalainen filosofi ja Foucault’n kollega, Gilles Deleuze, ehdotti, että edellä kuvattu institutionaalinen aikakausi oli päättymässä.
Uusliberalistiset talousuudistukset, globalisaatio ja internetin nousu muuttivat ratkaisevasti käsityksiä siitä, miten terveydenhuollon pitäisi toimia. Samalla vuosikymmenten kriittinen tarkastelu institutionaalista valtaa kohtaan – jota on kuvattu muun muassa patriarkaaliseksi, rasistiseksi, syrjiväksi, ableistiseksi, homofobiseksi ja heteronormatiiviseksi (3) – haastoi perinteisiä auktoriteetteja.
Ihmiset alkoivat vastustaa passiivista potilaan roolia paternalistisen lääketieteellisen vallan edessä ja korostaa sen sijaan yksilöllistä itseilmaisua, valinnanvapautta ja henkilökohtaista vastuuta.
Hallitukset tavoittelivat edelleen kansalaistensa terveyttä, vaurautta ja onnellisuutta, mutta Deleuze väitti, että tapa näiden tavoitteiden saavuttamiseen muuttui 1980-ja 1990-luvuilla.Vanhat institutionaaliset järjestelmät, rajat, suhteet ja liittoumat – jopa asiantuntijuuden käsitteet – höllentyivät uusien markkinoiden, ammat tien, verkostojen ja liittoumien myötä.
Internet, sosiaalinen media ja mobiiliteknologia, joka mahdollisti valtioiden rajat ylittävän liikkuvuuden, merkitsivät sitä, ettei ihmisiä enää tarvinnut kuljettaa instituutioiden läpi. Yksilö saattoi nyt olla vapaampi, tehdä valintoja ja ilmaista ainutlaatuista identiteettiään haluamallaan tavalla – koska jokainen liike, valinta, ostos ja puhelimen pyyhkäisy tallentui ja muodosti kuvan siitä, kuka hän oli, minne hän meni ja mistä hän piti tai ei pitänyt.
Tänä aikana syntyivät laadullinen terveystutkimus, terveydenhuollon fokusryhmät sekä lisääntynyt huomio kuluttajan valintaan, yksilökeskeiseen hoitoon, terapeuttiseen liittoumaan ja potilasvoimaantumiseen. Kliininen päättely muuttui myös. Kun olimme oppineet kaiken anatomiasta, fysiologiasta, patologiasta, biomekaniikasta, diagnostiikasta ja kvantitatiivisesta mittaamisesta ollaksemme biolääketieteen peili, aloimme kiinnittää enemmän huomiota ihmisten subjektiivisiin kokemuksiin, henkilökohtaisiin valintoihin, sairauskertomuksiin, yksilölliseen käyttäytymiseen ja kognitioon. Fysioterapeutit alkoivat etsiä osallistavampia ja kokonaisvaltaisempia toimintamalleja, kyseenalaistaa perinteisiä ammattirajoja sekä luoda uusia liittoumia ja erikoisaloja.
Kliinikon rooli jälkiammatillisessa terveydenhuollossa
Poliittisesta näkökulmasta tärkein tekijä, joka ajoi pois vanhoista institutionaalisista hallintomuodoista, oli tietenkin taloudellinen. 1900-luvun jälkipuoliskolla kehittyneiden maiden hallitukset etsivät keinoja lisätä ihmisten kulutusta, ja vanhat instituutiot olivat liian rajoittavia.
Ajateltiin, että ihmisten valinnanvapauden ja merkityksellisen kulutuksen lisääminen oli avain. Suurempi valinnanvara merkitsi suurempaa kulutusta. Mutta viimeisen kymmenen vuoden aikana on alkanut ilmetä aivan uudenlaisia ongelmia, joita sosiologit kutsuvat valinnan tyranniaksi (4). Yksinkertaisesti sanottuna ihmisillä on nyt niin paljon vaihtoehtoja – aina illallisen valinnasta loppuvaiheen syövän hoitoon – että he kokevat päätöksentekohalvauksen.
Kulutus ei ole kiihtynyt kuten taloustieteilijät ennustivat, vaan on jälleen pysähtynyt, kun ihmiset kamppailevat sen kanssa, mitä he haluavat, tarvitsevat ja mihin heillä on varaa. Aiemmin tätä ongelmaa lievensivät asiantuntijat, jotka neuvoivat parhaan toimintatavan ja vähensivät päätöksenteon aiheuttamaa ahdistusta. Tämä tapahtui henkilökohtaisen toimijuuden kustannuksella, mutta useimmat meistä olivat valmiita hyväksymään sen. Ei enää. Ihmiset eivät enää usko, kuten isovanhempani, että ”lääkäri tietää parhaiten”. Tämä on jättänyt meidät kaikki ahdistuneiksi, ylikuormittuneiksi ja epävarmoiksi.
Ratkaisu päätöksentekohalvaukseen on viime vuosikymmenen aikana alkanut hahmottua, mutta se ei palauta ammatteja entiseen loistoonsa. Itse asiassa se sysää asiantuntijuuden ja päätöksenteon entistä enemmän marginaaliin, ja jotkut sosiologit ehdottavat, että olemme siirtymässä jälkiammatilliseen aikakauteen terveydenhuollossa (2,5).
Algoritmit ottavat komennon
Ratkaisu on tullut tekoälyn ja ennustavien algoritmien muodossa. Valinnan tyrannian edessä muutamat globaalit teknologiayritykset – Alphabet, Amazon, Apple, Meta ja Microsoft – käyttävät ennustavia algoritmeja kaikilla alustoillaan ennakoidakseen ihmisten tarpeita ja toiveita (6,7,8).
Nämä alustat hyödyntävät valtavia määriä kuluttajien vapaaehtoisesti luovuttamaa dataa, jota kerätään esimerkiksi Google Mapsista, YouTubesta, TikTokista ja Spotifysta, ohjaamaan henkilökohtaista ja ammatillista päätöksentekoa.
Foucault’n institutionaalisen aikakauden asiantuntijakuratoijat, jotka ohjasivat ihmisiä kohti parhaiksi katsottuja diagnooseja ja hoitoja, ovat poissa. Samoin Deleuzen kontrolliyhteiskunnan yksilöllinen subjektiivisuus on väistynyt, kun ihmisten toiveet ja uskomukset korvataan ennustavilla tilastoilla ja aggregoiduilla datapisteillä, joita huippunopeat, lähes rajattomalla prosessointiteholla toimivat tietokoneet analysoivat ja hyödyntävät.
On ehdotettu, että tämä kehitys heijastaa perustavanlaatuista muutosta terveydenhuollon luonteessa. On epätodennäköistä, että palaamme asiantuntija vetoiseen päätöksentekoon, koska ihmiset haluavat enemmän valinnanvapautta ja subjektiivisuuden ilmaisua. Mutta on myös epätodennäköistä, että ihmiset haluavat täydellistä vapautta kuratoida elämäänsä haluamallaan tavalla, koska viime vuosien kokemus on osoittanut, että se johtaa vain ahdistukseen ja päätöksentekohalvaukseen.
Samalla herää kysymys: ovatko ihmiset tyytyväisiä siihen, että päätöksenteko jätetään muutamien suurten teknologiayritysten käsiin, joiden algoritmit ovat välinpitämättömiä ja omistajat messiaanisia?
Mihin kliininen päättely on matkalla?
Paljon tulee todennäköisesti muuttumaan tulevina kuukausina ja vuosina. Mutta tiedämme jo nyt, että kliininen päättely on paljon enemmän kuin analyyttinen, kognitiivinen ja ammattilaisvetoinen prosessi.
Kliininen päättely on olemassa fysioterapeuteille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille vain, jos sosiaaliset ja poliittiset olosuhteet sen sallivat – ja jos olosuhteet muuttuvat, myös käytäntöjemme on muututtava.
Muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta, fysioterapia on yhä sidoksissa ajattelutapaan, joka opittiin institutionaalisella aikakaudella. Tämä luo valtavia riskejä fysioterapiaammatille, kun yhteiskunta muuttuu niin nopeasti kuin se on viime vuosina muuttunut.
Lähteet
(1) Rajala AI: Kliininen päättely on monikko. Fysioterapia 2023;70(5):56-59.
(2) Nicholls DA: Physiotherapy Otherwise. Tuwhera Open Access. 2022. https://ojs.aut.ac.nz/tuwhera-open-monographs/catalog/book/8
(3) Abbott P & Meerabeau L: Professionals, Professionalization and the Caring Professions. In L. Meerabeua (Ed.), The Sociology of the Caring Professions (pp. 1-19). UCL Press 1998.
(4) Armstrong D: The social life of risk probabilities in medicine. Soc Sci Med. 2023;323:115811. doi.org/10.1016/j.socscimed.2023.115811
(5) Burns EA: Theorising professions: A sociological introduction. Palgrage Macmillan 2019.
(6) Brubaker R: Hyperconnectivity and Its Discontents. Polity Press 2022.
(7) Brusseau J: Deleuze’s Postscript on the Societies of Control Updated for Big Data and Predictive Analytics. Theoria 2020;67(164):1-25. doi.org/10.3167/ th.2020.6716401
(8) Schwarz O: The Post-Choice Society: Algorithmic Prediction and the Decentring of Choice. Theory, Culture & Society 2025, 0. doi.org/10.1177/02632764251322062
