Kaatuminen ja sen seuraukset uhkaavat iäkkään henkilön itsenäistä selviytymistä. Iäkäs itse kuvaa kaatumistaan usein lausahduksella ”jalat vain pettivät alta”.

Kaatumiset sattuvatkin usein asennosta tai paikasta toiseen siirtymisen yhteydessä. Siksi ne yhdistetään fyysisen toimintakyvyn heikkenemiseen. Kaatumisen syyt ovat kuitenkin pääsääntöisesti monitekijäisiä.

Maailmanlaajuiset ja kansalliset suositukset kehottavat kaikkia ammattiryhmiä kysymään iäkkäältä kaatumisista, tasapainovaikeuksista sekä kaatumisen pelosta hänen toimintakyvystään ja asuinpaikastaan riippumatta. Kysymisen tulee olla samankaltainen rutiininomainen toimenpide kuin verenpaineen mittaaminen.

Korkean kaatumisriskin asiakkaille tulee tehdä järjestelmällinen kaatumisriskikartoitus. Riskitekijöihin voidaan vaikuttaa, kunhan ne ensin tunnistetaan yksilöllisesti.

Arviointi ei ole arvaamista

Valitettavasti hoito- tai kuntoutushenkilöstön valistunut kliininen arvaus siitä, kuka iäkkäistä asiakkaistamme kaatuu seuraavaksi, on yhtä pätevä kuin kolikonheitto – fifty–sixty, kuten edesmennyt mäkihyppääjämme tapasi todeta.

Systemaattinen ja riittävän laaja-alainen arviointi sekä arvioinnin perusteella tehty johdonmukainen kliininen päättely mahdollistavat kaatumisriskien tunnistamisen. Arviointiprosessi ei ole yksittäinen testi tai rutiininomainen testisarja, vaan testejä käytetään helpottamaan kliinisen päättelyn yhteenvetoa eli fysioterapeuttisen diagnoosin laatimista.

Arviointiprosessin tavoitteena on tarkoituksenmukaisten kaatumisia ehkäisevien toimenpiteiden valinta siten, että ne perustuvat havaittuihin riskitekijöihin. Samalla tuetaan iäkkään toimintakyvyn kohentumista ja ylläpysymistä sekä vahvistetaan hänen omaa kokemustaan turvallisesta ja mielekkäästä arjesta.

Iäkkään ja hänen läheistensä mukanaolo arviointi- ja toimenpideprosessissa on keskeistä, sillä kannettu vesi ei tunnetusti pysy kaivossa. Jokaisen iäkkään tulee itse tietää omat kaatumisen riskitekijänsä ja ymmärtää niiden vaikutus arkeensa.

Pelkkä riskitekijöiden kirjaaminen iäkkään hoitotietoihin ei lisää sitoutumista ehkäisevien toimenpiteiden toteuttamiseen. Iäkkään tietoiseksi tekemisellä en tarkoiteta pelottelua, vaan keskustelua iäkkään ja hänen läheistensä kanssa havaituista riskitekijöistä, iäkkään omasta ymmärryksestä niiden vaikutuksista sekä hänen toiveistaan ja tavoitteistaan. Keskeinen kysymys on, mitä iäkkään arjessa tulisi muuttua, jotta arki olisi turvallisempaa ja parempaa.

Kliininen päättely perustuu erityisesti riskitekijöiden yhteisvaikutusten ymmärtämiseen. Fysioterapiassa tunnistetaan lihasvoiman, tasapainon ja kävelyn haasteet, mutta iäkkään toimintakyky on tätä laajempi, monialainen kokonaisuus.

Kartoituksen osana tulisi huomioida myös ajantasainen lääkitys, ravitsemus, sydän- ja verenkiertoelimistön kunto, aistit, kognitio, mieliala, kaatumien pelko ja toimintaympäristö. Usein tarvitaan monialainen työryhmä, jossa jokainen osallistuu arviointiprosessiin oman asiantuntemuksensa kautta.

Kliinisen päättelyn arviointiprosessi: tapausesimerkki

Koska fysioterapeutti viettää usein asiakkaan kanssa paljon aikaa, hänen roolinsa prosessissa on keskeinen. Seuraavassa esimerkissä keskityn fysioterapeutin osuuteen arviointiprosessissa.

82-vuotias yksin asuva nainen ohjautuu fysioterapiaan heikentyneen fyysisen toimintakyvyn vuoksi. Taustalla on polven nivelrikko, verenpainelääkitys sekä tarvittaessa käytetty unilääke. Alkuhaastattelussa selviää, että asiakkaalle on sattunut kahden viimeisen kuukauden aikana kaksi kaatumista: toinen yöllä kotona vessaan mentäessä ja toinen ulkona pihamaalla.

Murtumilta on vältytty, mutta asiakas kertoo liikkumisen epävarmuuden lisääntyneen ja ulkona liikkumisen vähentyneen. Aiemmat kaatumiset ovat vahvin yksittäinen ennustaja uusille kaatumisille. Nyt kaatumisia on sattunut kaksi, vieläpä lyhyellä aikavälillä. Siksi asiakkaalle tulee tehdä laaja-alainen kaatumisriskiarviointi. Pelkällä neuvonnalla asiakkaan kaatumiset eivät vähene, vaan hänen tilanteensa tarvitsee tarkempaa selvittelyä ja yksilöllisempää ohjausta.

Liike paljastaa paljon ihmisen toimintakyvystä. Fysioterapeutti havainnoi asiakkaan liikkumista ja kommunikointia ensi kontaktista lähtien. Hän havaitsee asiakkaan liikkumisessa hitautta, vaivalloisuutta ja tasapainon horjumista erityisesti suunnanmuutoksissa, mikä viittaa alaraajojen heikentyneeseen lihasvoimaan ja liikehallintaan.

Haastattelussa selviää, että myös polvikipu vaikuttaa liikkumiseen. Asiakas juttelee johdonmukaisesti ja on tilanteeseen orientoitunut. Selkeää viitettä muistiongelmista ei ilmene.

Timed Up and Go -testin tulos (15,2 s) sekä havainnot epävarmasta kääntymisestä ja käsituen tarpeesta tuolilta ylös noustessa vahvistavat käsitystä kohonneesta kaatumisriskistä. Kliininen päättely ei kuitenkaan perustu pelkästään kävelyaikaan tai pistemäärään.

Fysioterapeutin tulee kiinnittää huomiota liikkumisstrategioihin, kuten epäröintiin, jäykkyyteen ja katseen suuntaamiseen alaspäin. Näiden havaintojen perusteella päätellään, että kaatumisriski korostuu siirtymisissä ja tilanteissa, joissa liikkuminen vaatii sekä liikehallintakyvyn että verenpaineen nopeaa sopeutumista.

Haastattelussa käy ilmi, että asiakas on lopettanut viikoittaisen kävelyryhmän ja välttänyt kodin ulkopuolella liikkumista jo ennen ensimmäistä kaatumista. Kaatumisen pelko ei siten ole vain seurausta aiemmista kaatumisista, vaan se on itsenäinen riskitekijä.

Pelko lisää varovaisuutta ja jäykkyyttä, mikä voi osaltaan lisätä kaatumisen todennäköisyyttä. Samalla sosiaalisen osallistumisen rajoittuminen uhkaa mielialaa ja unta sekä toimintakyvyn säilymistä.

Sovitaan, että seuraava tapaaminen suoritetaan kotikäyntinä, jolloin tarkastellaan myös iäkkään kotiympäristön turvallisuutta. Iäkäs saa mukaansa kaatumispelkokyselyn (FES-I), jossa kartoitetaan huolestuneisuuden määrää kaatumiselle erilaisissa arjen toiminnoissa.

Kotikäynnillä selviää tärkeitä asioita

Kotikäynnillä fysioterapeutti jatkaa asiakkaan liikkumisen havainnointia. Tutussa ympäristössä asiakas toimii jouhevasti.

Käynnin aikana tarkennetaan FES-I-tuloksia ja arjen muita haasteita. Asiakas kertoo tarvittaessa pääsevänsä itsenäisesti ylös lattialta. Mielellään hän ei kuitenkaan lattiatasoon laskeudu, koska ylös noustessa polviin sattuu ja päässä huimaa. Eniten häntä pelottaa epätasaisella ja hämärässä kävely. Koetun kivun määrä kirjataan ylös.

Fysioterapeutti selvittää, miten asiakas suoriutuu pukeutumisesta ja sukkien pukemisesta. Samalla hän tarkistaa asiakkaan jalkaterveyden ja jalkapohjien tunnon.

Käynnillä huomio kiinnittyy heikkoon yöaikaiseen valaistukseen ja käytävän irtomattoihin. Ulkona haasteita tuovat epätasainen pihakivetys ja liukkaus. Iäkkään käyttämissä talvikengissä ei ole nastoja eikä käytössä ole myöskään kenkiin kiinnitettäviä liukuesteitä. Ympäristön vaaratekijät lisäävät kaatumisriskiä selkeästi, mutta ne ovat muokattavissa.

Sovitaan liukuesteiden hankinnasta. Mietitään yhdessä myös rollaattorin käytön kokeilua. Asiakas saa tutustuttavaksi kodin turvallisuuden tarkistuslistan, jonka hän haluaa käydä läpi yhdessä tyttärensä kanssa. Sovitaan pistorasiaan kiinnitettävän hämärävalokytkimellä toimivan kulkuvalon hankinnasta.

Havainnot selkeyttävät toimintasuunnitelmaa

Arvioinnin jälkeen fysioterapeutti kokoaa tiedot yhteen: aiemmat kaatumiset, fyysiset rajoitteet, liikkumisstrategiat, kaatumisen pelon ja ympäristötekijät. Koska iäkäs selkeästi kuuluu korkean kaatumisriskin luokkaan, interventiot kohdistetaan samanaikaisesti useisiin havaittuihin riskitekijöihin.

Alaraajojen lihasvoimaa ja tasapainoa harjoitetaan erityisesti toiminnallisten harjoitteiden avulla eri ympäristöissä. Fysioterapeutti saa asiakkaalta luvan selvittää, voisiko osa kotiharjoittelusta toteutua digiryhmässä ja mahtuisiko iäkäs vielä mukaan eläkeläiskerhon kuntosaliryhmään. Ympäristön turvallisuustekijöihin palataan seuraavalla kerralla. Asiakkaan tytär kutsutaan keskusteluhetkeen puhelimen välityksellä.

Kaatumisen pelkoa ja yksinäisyyden tunteita käsitellään keskustelun ja onnistumisen kokemusten avulla. Harjoittelun tavoitteena ei ole vain kaatumisten ehkäisy, vaan luottamuksen ja ilon palautuminen liikkumiseen.

Usein fysioterapeutti ei yksi riitä

Kuten esimerkki osoittaa, pitkä elämä on opettanut iäkkäälle kompensaatiokeinoja arjessa selviytymiseen. Tuttu kotiympäristö ja jykevät huonekalut tarjoavat tukea huteraan liikkumiseen. Joskus kompensaationa on kuitenkin liikkumisen välttäminen. Kun liikkuminen vähenee, moni iäkäs vähentää myös syömistä ja juomista.

Lihasmassan väheneminen lisää verenpainelääkityksen sivuvaikutuksia. Huimausoireiden vuoksi asiakkaalle tulee tehdä ortostaattinen testi sekä selvittää hänen ravitsemustilansa ja lääkityksensä. Pituuden mittaaminen ja näkökyvyn selvittäminenkin ovat aiheellisia.

Harjoittelun tueksi tarvitaan usein myös proteiinilisää. Terapeutti varaakin iäkkään suostumuksella ajan ikäpisteen terveydenhoitajalta, jossa iäkkäälle tehdään kokonaisvaltainen terveydentilan arvio.

Iäkkään kaatumisriskin ja toimenpiteiden vaikuttavuuden arviointi on jatkuva ja dynaaminen prosessi. Toimenpiteiden vaikuttavuutta tulee arvioida säännöllisesti. Fysioterapeutin kliininen päättely rakentuu yksittäisistä havainnoista, mutta ratkaisevaa on kyky yhdistää havainnot merkitykselliseksi kokonaisuudeksi.

Terapia tulee toteuttaa siten, että sillä on merkitystä iäkkäälle itselleen. Prosessissa iäkäs on kuljettajan paikalla, ei sivusta seuraaja. Hoito- ja kuntoutushenkilöstön roolina on toimia kartturina ja reittioppaina.