Kliiniseen päättelyyn on fysioterapiassa viimeisen puolen vuosisadan aikana vakiintunut kolme lähestymistapaa, joilla on omat vahvuutensa ja heikkoutensa. On olemassa myös neljäs lähestymistapa, joka eroaa radikaalisti edellisistä.
Ensimmäinen laaja kliinisen päättelyn tapa fysioterapiassa perustuu näkemykseen biofysikaalisesta ihmisestä. Tähän vakiintuneeseen lähestymistapaan on fysioterapeutit koulutettu ja siihen myös käytänteet perustuvat. Se perustuu syvälliseen ymmärrykseen kehon biologisista ja fysiologisista toiminnoista. Tätä tietoa hyödynnetään kehon liikkeiden, toimintojen, kykyjen, kipujen ja heikkouksien objektiivisessa mittaamisessa. Se on pääasiallinen lähestymistapa kliiniseen käytäntöön, arviointiin ja diagnoosiin sekä muovaa monia kohtaamisia potilaiden kanssa.
Biofysikaalisen lähestymistavan tarkoituksena on päästä käsiksi potilaan ongelmien patologiseen syyhyn ja tuottaa mitattavia tuloksia. Biofysikaalinen lähestymistapa soveltuu erityisen hyvin lyhytaikaisiin, akuutteihin, parannettavissa oleviin tiloihin, ja se toimii hyvin arviointi- ja hoitomenetelmien standardoinnissa, jolloin tuloksia voidaan välittää numeerisesti kollegoille. Standardoidut mitta-asteikot, liikelaajuuden numeeriset mittaukset, kipuasteikot, määrällinen tutkimus, kliiniset kokeet, tilastot ja objektiiviset testit ovat kaikki tämän lähestymistavan muotoja.
Biofysikaalisella lähestymistavalla on kuitenkin rajansa. Lähestymistapa kamppailee sellaisten asioiden kuin subjektiviteetin ja ihmisten välisten suhteiden kanssa.
Lisäksi se ei ota kantaa terveydenhuoltojärjestelmässä vaikuttaviin valtasuhteisiin – erityisesti sukupuolittuneeseen, rodullistettuun, luokkapohjaiseen, syrjivään, heteronormatiiviseen ja taloudelliseen valtaan.
Toinen lähestymistapa kliiniseen päättelyyn fysioterapiassa on kokemuksellinen. Kokemuksellisessa kliinisessä päättelyssä keskitytään mieleen, psyykeen ja potilaan tai asiakkaan subjektiiviseen, fenomenologiseen kokemukseen. Se perustuu oletukseen, että jokainen ihminen on ainutlaatuinen, ja jopa kahdella henkilöllä, joilla on samat objektiiviset terveysindikaattorit, voi olla täysin erilaiset kokemukset terveydestään ja hyvinvoinnistaan.
Kokemuksellista kliinistä päättelyä on paljon asiakaskeskeisen hoidon kielessä ja määrällisesti kasvavassa laadullisessa tutkimuskirjallisuudessa. Sitä ilmenee myös ammattilaisten välisessä sekä asiantuntijoiden ja maallikoiden välisessä vuorovaikutuksessa ja merkityksen rakentamisessa.
Kokemuksellinen päättely sopii erityisen hyvin ymmärtämään ihmisen sairauskertomuksen syvyyttä, rakentamaan ihmissuhteita, tukemaan empaattista ja inhimillistä käytäntöä. Fysioterapeutit ovat viime vuosina kallistuneet yhä enemmän tämän ajattelutavan suuntaan, koska se arvostaa ihmisten elettyjä kokemuksia.
Kokemuksellinen kliininen päättely on keskeistä laadullisessa, haastattelupohjaisessa tutkimuksessa, jota fysioterapiassa tehdään nykyään yhä enemmän. Sitä on myös subjektiivisissa arviointikeskusteluissa, joita käymme asiakkaiden ja potilaiden kanssa ymmärtääksemme, miten heidän sairauskokemuksensa muovaavat heidän kliinistä tilannettaan.
Kuten biofysikaalisilla lähestymistavoilla, myös kokemuksellisilla on rajoituksensa. Kokemukselliset lähestymistavat hylkäävät monia biofysikaalisen päättelyn periaatteita, kuten ajatuksen sitä, että sairaus sijaitsee kehon kudoksissa. Subjektiivinen näkökulma keskittyy usein yksilön kokemukseen, ja monen ihmisen kokemukset kollektiivisesta epäoikeudenmukaisuudesta tai sorrosta jäävät sen ulkopuolelle.
Kolmas lähestymistapa fysioterapian kliiniseen päättelyyn on tällä hetkellä harvinaisempi, mutta suosiotaan kasvattava kriittinen lähestymistapa. Kriittisten lähestymistapojen lähtökohtana ovat kysymykset vallasta – erityisesti epäsymmetrinen yhteiskunnallinen valta, jota joillakin on ja joillakin ei.
Kriittisten lähestymistapojen avulla pyritään tarkastelemaan, miten terveydenhuoltojärjestelmä, terveys ja jopa yksilölliset terveyden kokemukset määräytyvät rakenteellisten voimien, kuten luokan, sukupuolen, rodun, seksuaalisuuden, iän ja fyysisen toimintakyvyn kautta.
Tällöin sekä biofysikaalisten että kokemuksellisten lähestymistapojen ajatellaan olevan hegemonisten järjestelmien, kuten kapitalismin, globalisaation, imperialismin ja patriarkaatin tuotteita. Niitä esiintyy myös fysioterapian kirjallisuudessa, jossa puolustetaan vähemmistöjen terveyden huomioimista, edistetään aktivismia ja vapauttavaa politiikkaa, kampanjoidaan oikeudenmukaisen kohtelun puolesta ja kyseenalaistetaan fysioterapiakäytännön oletettu epäpoliittisuus.
Kriittisiä fysioterapeutteja ja tutkijoita, jotka ovat kiinnostuneita epäoikeudenmukaisuuden ja emansipaation eli vapautumisen kysymyksistä on yhä enemmän. Mutta kuten kahdella muullakin, myös kriittisillä lähestymistavoilla on rajansa: niissä ollaan kiinnostuneita biofysikaalisesta puolesta lähinnä siltä osin kuin siihen liittyy hegemoninen valta. Koska kaikki tieto nähdään kollektiivisesti rakentuneena, ei yksilön psyykessä tai mielessä sijaitsevana, kriittiset lähestymistavat huomioivat vain vähän yksilöllisiä kokemuksia.
Fysioterapian kliinisen päättelyn lähestymistapoja kritisoidessa on hyvä tutkia, mitä mikin niistä jättää huomiotta. Biofysikaalinen ei kykene selittämään kokemuksellisuutta eikä olemaan kriittinen, kokemuksellinen ei sisällä biologista puolta ihmisessä eikä olen kriittinen, kun kriittinen ei puolestaan sisällä biofysikaalista eikä kokemuksellista puolta. Ne ovat tietyssä mielessä yhteismitattomia keskenään.
Yhteistä näille ”fundamentally humanistic” lähestymistavoille kuitenkin on, että kaikki kolme käsittelevät vaihtelevassa määrin ihmisen kehoa, terveyttä ja hyvinvointia. Tämä on tietyllä tavalla loogista, sillä fysioterapia useimmiten tarkoittaa, että yksi ihminen hoitaa toista. Terveydenhuollossa on kuitenkin kyse paljon muustakin kuin vain inhimillisistä asioista.
Esimerkiksi Parkinsonin tautia sairastavien kuntoutusryhmän jokainen harjoituskerta sisältää lämmittelyn, jonkin verran kestävyysharjoittelua, eriytettyä voimaharjoittelua, asennon hallintaa ja jäähdyttelyn. Riippuen fysioterapeutin näkökulmasta, kuntoutuksesta voi löytää runsaasti esimerkkejä biofysikaalisesta, kokemuksellisesta ja kriittisestä päättelystä. Kaikki kolme lähestymistapaa olettaa kuitenkin kyseenalaistamatta, että toimiva terapeuttinen tekijä on terapeutti itse. Onko tämä kuitenkaan totta?
Jos esimerkiksi potilas saavuttaa jonkin verran paremman asennon hallinnan hoitojakson seurauksena, johtuiko se fysioterapeutin äänenkäytöstä tai selkeydestä ohjeissa vai oliko kyse potilaan hermoverkosta, sarkomeereista tai potilaan mielialasta sinä päivänä, vaiko huoneen lämpötilasta?
Huolimatta siitä, miten vastuuta jaetaan, on selvää, että henkilö – jakamaton, rajattu “minä” eli terapeutti – oli vain yksi lukuisista terapeuttisista tekijöistä. Terapeuttinen tekijä saattoi olla potilaan hengittämä happimolekyyli, hänen ajatuksensa, hermostolliset virtauksensa, kosketuspinnat lattiaan ja niin edelleen.
Kun tarkastelemme sekä inhimillisiä että ei-inhimillisiä voimia terapeuttisina tekijöinä, fysioterapian mittakaava ja laajuus kasvavat rajattomasti. Jos esimerkiksi happimolekyyli voidaan nähdä terapeuttisena tekijänä, missä fysioterapia alkaa ja mihin se päättyy? Onko fysioterapiaa käynnissä kompostoinnissa, linnun lennossa tai ilmakehän hiilidioksidipitoisuuden kasvussa?
Voisimme kysyä myös, milloin fysioterapia tapahtuu? Tiedämmekö todella, milloin fysioterapeuttinen interventio alkaa ja päättyy? Alkoiko hoito vasta hoitohuoneessa, vai kylvettiinkö siemen jo viikkoa aiemmin, kun aika varattiin ja potilas alkoi ajatella tulevaa tapaamista? Kuinka kauan hoito vaikutti? Päättyikö se istunnon lopussa vai jatkuivatko sen vaikutukset päiviä, viikkoja ja kuukausia myöhemmin? Millainen kumulatiivinen vaikutus yhdellä terapeuttisella hetkellä oli suhteessa toiseen?
On kuitenkin olemassa malli, joka voisi mahdollisesti säilyttää vanhojen fysioterapian lähestymistapojen parhaat puolet sekä miten niihin voisi yhdistää uusia näkökulmia.
Olemme perinteisesti nähneet hoitomme ajallisesti ja paikallisesti rajattuina, mutta tätäkin kyseenalaistavat nyt posthumanistiset teoreetikot, jotka hyödyntävät uusimpia kvanttifysiikan ideoita pohtiessaan, voisimmeko siirtyä ainekeskeisestä ajattelusta prosessikeskeiseen ajatteluun. Ainekeskeisessä lähestymistavassa oletetaan, että aine on paikallaan, kunnes jokin muu liikuttaa sitä. Prosessifilosofia olettaa, että kaikki aine on jatkuvassa liikkeessä, ja on näin ollen periaatteessa lähempänä fysioterapiaa, jolla on pitkä historiallinen kiinnostus liikkeeseen. (Nail 2024)
Posthumanistisia lähestymistapoja fysioterapiaan on alettu kehittää vasta viimeisen vuoden tai kahden aikana. Tällöin kysytään perustavanlaatuisia kysymyksiä siitä, missä, milloin, miten ja miksi fysioterapia tapahtuu. Niiden perusolettamus on, että fysioterapia on paljon enemmän kuin yhden ihmisen hoitamista toisen ihmisen toimesta. Itse asiassa prosessifysioterapia lähtee siitä, että fysioterapiat ovat kaikkialla ja tapahtuvat koko ajan. Ne ovat universumin peruspiirre.
Yksi prosessifysioterapian tämänhetkisistä haasteista on pohtia vähemmän sitä, kuinka laajaa se on, ja enemmän sitä, mikä sitä rajoittaa. Mikä esimerkiksi ei ole terapeuttinen kohtaaminen? Tämä työ on vasta alkuvaiheessa, mutta sillä on potentiaalia avata fysioterapiassa valtavia uusia ajattelun alueita, jotka menevät biofysikaalisen, inhimillisen kokemuksellisen ja kriittisen lähestymistavan tuolle puolen. Se, mitä tämä merkitsee fysioterapeuttien päättelylle tulevaisuudessa, voi olla todella innostavaa.
