| Blogit ovat uusi tekstien sarja, jossa liiton asiantuntijat ja vierailevat kirjoittajat pohtivat ajankohtaisia ilmiöitä. |
Pääministeri Sanna Marinin hallituksen esitys sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamiseksi on pääpiirteissään Suomen perustuslain mukainen (PeVL 17/2021 vp). Tämä tarkoittaa, että uudistus voidaan toteuttaa tavallisessa lain säätämisjärjestyksessä. Eduskunta on aloittanut asian käsittelyn 16.6.2021.
Perustuslakivaliokunta totesi mietinnössään, että hallituksen esitys palveluiden alihankinnan rajoittamisesta on tiukempi kuin mitä on perustuslain näkökulmasta tarpeen. Sosiaali- ja terveysvaliokunta piti tärkeänä monituottajamallin säilyttämistä, eikä nähnyt tarkoituksenmukaiseksi määritellä tiukkoja rajoja yhteistyölle yksityisen palveluntuottajan kanssa. Tämä on tärkeää erityisesti kuntoutusalan yrittäjien kohdalla, koska suuri osa lääkinnällisestä kuntoutuksesta ja kaikki vaativa lääkinnällinen kuntoutus ostetaan tällä hetkellä yrityksiltä ja yhteisöiltä. Suomessa on yli 1200 fysioterapia-alan yritystä ja reilu 3000 itsenäistä ammatinharjoittajaa, joiden elinkeinon harjoittamiseen sote-uudistus vaikuttaa.
Suomeen on siis tulossa 21 hyvinvointialuetta, joille siirrettäisiin nykyisin kuntien vastuulla olevat sote- ja pelastustoimen tehtävät. Uudenmaalla järjestämisvastuu olisi poikkeava siten, että Helsingin kaupungille jää edelleen palveluiden järjestämisvastuu. Palvelujen järjestämisestä vastaisi Uudellamaalla lisäksi neljä hyvinvointialuetta ja terveydenhuollossa lisäksi HUS-yhtymä. Hyvinvointialueet ovat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on itsehallinto. Valtaa käyttää vaaleilla valittava aluevaltuusto. Alueellisen yhteistyön toteutumiseksi muodostetaan viisi yhteistyöaluetta, jotka korvaavat nykyiset erikoissairaanhoidon erityisvastuualueet.
Hallituksen esitys sote-palveluiden uudistamisesta on saanut paljon kritiikkiä. Tässä blogissa pohditaan, millainen uudistus on fysioterapian näkökulmasta.
Sote-uudistus näyttäytyy vahvasti julkisen terveydenhuollon järjestämänä toimintana, jossa yksityisen sektorin toimintaedellytykset on nähty kapeina. Fysioterapian yritystoiminnan kannalta uudistus aiheuttaa epävarmuutta. Julkinen sektori voi edelleen hankkia palveluita myös yrityksiltä ja yhteisöiltä, mutta yksityistä palveluntuottajaa koskevat vaatimukset on laadittu suurten toimintayksiköiden näkökulmasta. Lainsäädännössä ei ole huomioitu pk-yritysten mahdollisuuksia harjoittaa yritystoimintaa ilman kohtuutonta sääntelytaakkaa. Moni fysioterapiayritys toimii vahvasti julkisen palvelutuotannon varassa, jolloin asiakkaat tulevat kuntien, sairaanhoitopiirien tai Kelan kautta. Sote-uudistus voi lisätä julkisten hankintojen sääntelytaakkaa, joka tekee jo nyt palveluntuottajille raskaista hankinnoista entistä työläämpiä.
Julkisten hankintojen käytäntöjä ei ole sote-uudistuksessa määritelty, joten eri hyvinvointialueille voi muodostua keskenään hyvinkin erilaisia palveluiden toteuttamistapoja. Palvelusetelijärjestelmän uudistaminen jätettiin uudistuksen seuraaviin vaiheisiin, eikä julkisien hankintojen kehittäminen ollut uudistuksessa muutoinkaan kiinnostuksen kohteena.
Kelan rooli kuntoutuksen rahoittajana on sote-uudistuksessa epäselvä. STM selvittää parhaillaan terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkamisen mahdollisuuksia. Tähän liittyvät mm. Kelan vaativa lääkinnällinen kuntoutus, harkinnanvarainen kuntoutus ja yksityisen terveydenhuollon Kela-korvaukset. Työmarkkinakeskusjärjestöt ovat vastustaneet monikanavarahoituksen purkamista, tarkastelemme aihetta tarkemmin tulevissa blogeissa. Voi kuitenkin olla, että kaikki kuntoutus järjestetään tulevaisuudessa hyvinvointialueiden kautta.
Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävissä työskentelee noin 3400 fysioterapeuttia. Julkisen sektorin fysioterapiahenkilöstö siirtyy uudistuksessa hyvinvointialueiden palvelukseen yli 200 000 kunta-alan sote-ammattilaisen mukana. Kyseessä on Suomen historian suurin liikkeen luovutus. Sote-uudistuksessa ei ole kuitenkaan määritelty marssiaskelia esimerkiksi työsuhteiden ehtojen harmonisointiin tai harmonisoinnin aikatauluun. Uudistuksessa ei myöskään ole huomioitu henkilöstön hyvinvoinnin turvaamista tai muutosjohtamisen osaamistarpeita.
Soteuudistuksen toteutuessa hyvinvointialueet aloittaisivat palveluiden tuottamisen vuonna 2023. Aikaa liikkeen luovutuksen suunnitteluun on niukasti, etenkin kun nykyisten työehtosopimuksien osalta ollaan tilanteessa, jossa uuden SOTE-sopimuksen sisällön neuvottelut ovat vasta alkamassa.
Uudistus saattaa muuttaa fysioterapeuttien työtä monella tavalla. Työpaikan sijainti, työajat ja työn tekemisen tavat voivat muuttua työpisteiden sijaitessa koko hyvinvointialueella, erityistoimintojen keskittyessä kasvukeskuksiin, ilta- ja viikonlopputyön tarpeen kasvaessa ja uusien liikkuvien palveluiden ja etäkuntoutuksen yleistyessä.
Fysioterapian ja koko lääkinnällisen kuntoutuksen resurssit ovat olleet vuosikausia riittämättömiä kansalaisten tarpeeseen nähden. Sote-uudistuksella ei kuitenkaan yritetä korjata kuntoutusjärjestelmän ongelmia, vaan kuntoutuksen kokonaisuudistusta toteutetaan erillisenä hankkeena. Toisaalta on hyvä, että paljon kaivattu kuntoutuksen kokonaisuudistus ei ole sidoksissa sote-uudistukseen, joka on useita kertoja kaatunut poliittiseen erimielisyyteen. Toisaalta uhkana on, että kuntoutus jää edelleen irralleen muusta sosiaali- ja terveydenhuollosta, eikä todellista palvelujen integraatiota synny.
Soteuudistuksen rahoitusmalli ei kohdenna riittävästi taloudellisia voimavaroja ennaltaehkäisevään toimintaan. Sote-palvelut on tarkoitus rahoittaa hyvinvointialueen sairastavuuden ja muiden väestötarpeista nousseiden indikaattoreiden perusteella. Rahoitus on käytännössä sitä suurempi, mitä enemmän alueella oletetaan olevan sairastuneita ja palvelua tarvitsevia. Vaikka rahoitusmalli, ainakin teoriassa, turvaa kansalaisten palveluiden saatavuuden, ei se kannusta hyvinvointialueita vähentämään sairastavuutta, koska tämä vähentäisi myös sote-palveluiden rahoitusta. Malli voi myös kannustaa tehottomuuteen: huonosti hoidettu primääripreventio johtaa suurempaan rahoitukseen, kun taas hyvin hoidettu primääripreventio johtaa korkeampaan rahoitukseen. Rahoitusmalliin tarvittaisiin vahva taloudellinen kannustin hyötyä taloudellisesti hyvin hoidetusta ennaltaehkäisevästä työstä. Rahan voisi käyttää esimerkiksi henkilöstön bonusjärjestelmään, jolloin jokaisella sote-ammattilaisella olisi henkilökohtainen taloudellinen kannustin panostaa terveyden edistämiseen.
Uudistuksessa ennaltaehkäisevälle työlle tarkoitettu rahoitus on kuitenkin riittämätön, eikä rahoitusmalli luo riittäviä taloudellisia kannustimia terveyttä edistävälle työlle. Hyvinvointialueella on kannustin hoitaa tehokkaasti, ei ehkäistä sairastumista tai vammautumista, eikä kannustinta panostaa voimavaroja kuntoutumiseen sairastumisen tai vammautumisen jälkeen.
Eduskunta keskustelee juhannusviikolla hyvin erilaisesta sote-uudistuksesta kuin aiemmilla kierroksilla. Nykyinen uudistus on hallinnollinen luuranko, joka saa lihaa luidensa päälle vasta uudistuksen toimeenpanovaiheessa. Tiina Merikannon sanoin, ”toteutus ratkaisee”.
Hyvinvointialueilla on mahdollisuus rakentaa innovatiivinen, kustannustehokas ja alueen palvelutarpeeseen oikein vastaava sotepalvelujärjestelmä. Hallituksen esityksessä ei pakoteta hyvinvointialueita vain yhdenlaiseen tuotantomalliin, vaikkakin palvelut on selkeästi haluttu säilyttää julkisen terveydenhuollon vastuulla. Hyvinvointialueiden tulisi ymmärtää monituottajamallin edut ja hahmottaa erityisesti kuntoutuspalveluiden osalta yritysten ja yhteisöjen mittava osaamisvaranto, jota ei ole varaa uudistuksessa menettää.
Julkisen sektorin henkilöstön työsuhteen ehtojen harmonisointi tulee lisäämään kustannuksia kymmenistä satoihin miljooniin. Harmonisointi on perusteltua, koska sote-ammattilaiset, ja erityisesti fysioterapeutit, ovat syvässä palkkakuopassa muihin ammattiryhmiin nähden. Tätä vuosien aikana syntynyttä palkkavinoumaa on tärkeää korjata, mutta se voi samanaikaisesti vähentää itse palveluiden tuottamiseen käytössä olevaa rahaa. Julkisten hankintojen kautta on mahdollista turvata kansalaisten palvelujen tarve ja säilyttää kuntoutusalan yritystoiminnan mahdollisuudet siten, että yrityksillä ja yhteisöillä on mahdollisuus kannattavaan elinkeinon harjoittamiseen. Monituottajamalli on paras tapa järjestää kuntoutuspalveluita.
Peruspalveluiden turvaamista on pidetty keskeisenä arvona ja julkisen palveluntuotannon on katsottu olevan tämän ehdoton edellytys. Keskustelusta tuntuu kuitenkin unohtuneen nykytilanteen kriittinen arviointi. Kunnilla on tällä hetkellä sotepalveluiden järjestämisvastuu, mutta ne eivät järjestä palveluita terveydenhuoltolain mukaisesti. Kuntoutus, mielenterveyspalvelut ja ikääntyneiden palvelut ovat tästä surullisia esimerkkejä. Voimavaroja ei ole kohdennettu palveluihin riittävästi, eivätkä kunnat käytä ostopalveluita oman palveluntuotantovajauksensa paikkaamiseen. Tällä hetkellä apua saavat ne, ketkä sairastuvat riittävän vakavasti päästäkseen erikoissairaanhoitoon, sekä ne, ketkä käyttävät työterveyshuoltoa, tai kenellä on varaa ostaa palveluita yksityiseltä sektorilta. Huonosti toimivat julkiset sote-palvelut yhdistettynä niukkaan yksityisen ja kolmannen sektorin käyttöön lisäävät todennäköisesti yksityisten terveyskuluvakuutusten määrää, joka vie Suomea kohti eriarvoista ja kustannustehotonta yhteiskuntaa.
Yksi nykyjärjestelmän valuvioista on se, että kuntia ei valvota riittävästi. Tulevassa soteuudistuksessa valtio käy neuvotteluja hyvinvointialueiden kanssa ja sote-palveluiden tuottamista tulisi ainakin teoriassa seurata ja arvioida. Lisääntynyt valtiojohtoisuus voi olla sekä uhka että mahdollisuus, mutta on selvää, että jonkin tahon tulee valvoa hyvinvointialueiden tapaa tuottaa lakisääteisiä palveluita.
Hyvinvointialueet voivat tuottaa palveluita sellaisella monituottajamallilla, joka mahdollistaa aktiivisen ja innovatiivisen yrittäjyyden ja järjestöjen elinkeinonharjoittamisen. Onnistunut hankintapolitiikka ja tasavertainen markkinavuoropuhelu tuovat kansalaisten ulottuville laajan ja monipuolisen palveluvalikoiman ja toimiva markkinamekanismi pitää kustannusten hintatason kohtuullisena. Hyvinvointialueiden on mahdollista räätälöidä palveluiden tuotanto oman alueen erityispiireet huomioiden.
Hyvä sote vaatii osaavan hyvinvointialueen, erityisen vahvaa johtamista, kestävää ja pitkänäköistä talouspolitiikkaa, osaavaa hankintapolitiikkaa sekä syvää ymmärrystä sote-palveluiden kustannusten ja palvelutarpeen sekä palveluiden vaikuttavuuden suhteesta. Yhteistyö kuntien kanssa on välttämättömyys terveyden edistämisen onnistumiseksi. Vaikka hallituksen esitys sote-palveluiden uudistamisesta on epätäydellinen ja jättää monia asioita epäselväksi, antaa se eväitä parantaa nykyistä sote-palveluiden tilannetta.
Koronaviruspandemia on paisuttanut jo entisestään mittavaa hoito- ja kuntoutusvelkaa, jonka purkamiseen on julkisella terveydenhuollolla ja sosiaalitoimella käytössään vain vanhentunut ja huonosti toimiva perusterveydenhuollon tilkkutäkki, ruuhkautunut sosiaalitoimi sekä kustannuksia hallitsemattomasti paisuttava erikoissairaanhoito. Pandemian jälkiaaltojen takana päätään nostaa myös kansakunnan ikääntymisen tsunami, joka nostattaa lähivuosikymmeninä valtavan palvelutarpeen hyökyaallon. Näihin haasteisiin ei voida vastata nykyisessä epätietoisuuden tilassa, jossa valtaosa kunnista on taloudellisessa umpikujassa ja välttämättömät paikalliset organisaatio- ja palvelurakenneuudistukset ovat olleet vuosikausia jäissä, koska sote-uudistusta on odoteltu.
Hyvinvointialueiden vastuulle jää paljon kuntoutusalan kannalta merkityksellisiä valintoja: panostetaanko julkisiin hankintoihin ja hankintaosaamiseen, kohdennetaanko voimavaroja terveyden edistämiseen, huolehditaanko sairauden tai vamman hoidon lisäksi myös kuntoutuksesta, tehdäänkö uusia rohkeita toimintatapojen muutoksia, kuten kaikkien tule-asiakkaiden siirto fysioterapeutin suoravastaanotolle, luodaanko mielenterveyspalveluihin vastaava palvelupolku, reagoidaanko ikääntymiseen ajoissa, vähennetäänkö lääkärijohtoisuutta palveluprosesseissa tai hyödynnetäänkö moniammatillista osaamista aiempaa vahvemmin. Toteutus ratkaisee.
Uusi palvelurakenne tarvitaan nyt, jotta järjestelmää päästään kehittämään ja vahvistamaan tulevaisuuden haasteita varten. Toivottavasti järjestöt otetaan toiminnan suunnitteluun mukaan.
Tyhmä jättää tekemättä, viisas korjaa vähitellen.
Juho Korpi
Kehittämisasiantuntija
