Visa Pitkänen Kelasta esitteli Terveystaloustieteen päivillä 1. helmikuuta 2019 tutkimuksen, jossa tarkastellaan fysioterapian käyntihintojen muutosta 2000-luvun kilpailutuksissa ja arvioidaan vuoden 2018 kilpailutuksen vaikutusta fysioterapiayritysten väliseen hintakilpailuun http://www.julkari.fi/handle/10024/137508 (s. 19-23). Tutkimuksessa on lukuisia puutteita ja heikkouksia, joiden vuoksi sen tuloksiin ja johtopäätöksiin tulee suhtautua kriittisesti.
Tutkimuksen johtopäätöksenä esitetään, että “Alueelliseen palveluntarpeeseen ja tuottajien kapasiteettiin perustuva hyväksymissääntö luo kilpailulliset markkinaolosuhteet julkisissa terveyspalveluiden hankinnoissa. Mikäli hyväksymissääntöä ei ole käytössä, eivät kustannukset vastaa kilpailullisia olosuhteita. Tuottajilla on tällöin mahdollisuus tarjota niiden kustannuksia korkeampi hinta, jos hylkäämiseksi tulemisen riski on matala.”
Johtopäätöksen tueksi ei ole kuitenkaan esitetty lainkaan korrelaatiota vahvistavia tilastollisia analyyseja. Kustannuksiin ja hintakehitykseen vaikuttavia muita muuttujia (esim. yleinen hintatason nousu, toimitilavuokrien kasvu tai digitalisaatioon liittyvät kustannukset) ei ole tunnistettu tai tarkasteltu tutkimuksessa lainkaan, vaan hintojen muutosta tarkastellaan yksinomaan käyntihintojen ja hylättyjen tarjousten suhteena.
Kelan vaativa lääkinnällinen kuntoutus on esimerkiksi avoterapiastandardien osalta muuttunut tarkasteluajankohtana: Digitalisaatio on lisännyt kiinteitä kustannuksia ja monien palveluiden (esim. taloushallinto ja kiinteistönhuolto) kustannukset ovat kasvaneet. On selvää, että 2000-luvun yleinen hintakehitys ja erityisesti palvelualoilla tapahtunut voimakas kustannusten kasvu heijastuvat myös fysioterapiayrittäjällä yritystoiminnan kustannusten kasvuun. Fysioterapiayritysten tuloksia tai tuottavuutta ei ole selvityksessä kuitenkaan tarkasteltu lainkaan.
Kelan tutkimuksessa fysioterapian käyntihintojen vertailussa ei ole ilmeisesti korjattu inflaation vaikutusta, joka osaltaan vääristää hintojen vertailua (kuvio 1).
Kuvio 1. 45 min fysioterapiakäynnin hintatason muutos
Vuoden 2018 hintatasolla tarkasteltuna fysioterapiakäynnin hinta on noussut vuosien 2006, 2010 ja 2014 kilpailutuksissa keskimäärin 12.6% kilpailutuskautta kohden. Kaudella 2018 nousu oli 2.2%. Fysioterapiayrittäjän kiinteät kustannukset ovat nousseet samassa suhteessa. Esimerkiksi vuokratason nousu 2006-2014 oli keskimäärin 8.3% (2018 1.5%) ja taloushallinnon kustannusten nousu keskimäärin 14.7% (2018 2.25%). (Tilastokeskus 2018).
On hyvin mahdollista, että yrityksen hintatason nousu heijastelee ennemminkin muun yhteiskunnan hintakehitystä, eikä Kelan kilpailutuksen kriteereillä ole todellisia vaikutuksia markkinoiden toimintaan. Vähintäänkin asiaa tulisi tarkastella suhteessa yritystoiminnan muiden kustannusten kasvuun. On täysin kestämätöntä, jos mittavaa julkista valtaa käyttävä virasto tekee linjauksia yhteiskunnan heikoimmassa asemassa olevien henkilöiden palvelujen hankkimisesta ilman laadukasta, riippumatonta ja huolellista tutkimusta hintatasoon vaikuttavista todellisista tekijöistä.
Fysioterapiaa tuotetaan Suomessa erittäin halvalla ja koko alan palkkataso on merkittävästi alle Suomalaisten keskiansion. Vaativa lääkinnällinen kuntoutus on pääasiassa Kelan rahoittamaa toimintaa, eikä kyseiseen asiakaskuntaan erikoistuneella fysioterapeutilla ole välttämättä muita väyliä saada asiakkaita yritykselleen. Kelan poukkoileva toiminta kuntoutuksen kilpailutuksissa vaikeuttaa fysioterapiayrittäjien elinkeinon harjoittamista kohtuuttomalla tavalla, vaarantaen koko alan kehityksen ja sen myötä laadukkaiden kuntoutuspalveluiden saatavuuden Suomessa.
Kelan kilpailuttaessa palveluntuottajat neljän vuoden välein, on yrittäjän koko elinkeino pahimmillaan yhden kortin varassa, toistuvasti läpi työuran. Epävarmuus vaikeuttaa yritystoiminnan kehittämistä, investointien tekemistä, rekrytointia ja ammatillisen osaamisen laajentamista. On taloudellisesta, inhimillisestä ja yhteiskunnallisesta näkökulmasta järjetöntä, että pitkälle erikoistunut vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen ammattilainen joutuu lopettamaan yritystoimintansa ja siirtymään toisiin työtehtäviin mitättömien kustannussäästöjen vuoksi.
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus on vaativaa työtä ja fysioterapeutti on korkeasti koulutettu terveydenhuollon ammattilainen. Terapiapalveluita tuottavilta yrityksiltä vaaditaan usein mittavia investointeja, kuten vaikeavammaisille soveltuvia terapiavälineitä, esteettömiä ja pinta-alaltaan suuria katutason toimitiloja, mahdollisuudet invapysäköintiin ja apuvälineillä liikkumiseen sekä tietoturvan että yksityisyyden takaavat toimitilat.
Vuonna 2018 fysioterapiayrittäjien keskihinta oli 60 € / 45min, joka on 52 % vastaavan julkisen sektorin fysioterapian yksikkökustannuksesta (115 €) (Kapiainen ym. 2014). Mielikuva “hintatasolla kilpailusta” antaa ymmärtää, että fysioterapiassa hintojen kiristykseen olisi varaa, ilman että palvelujen laatu heikkenee. Tämä ei nykyisellä hintatasolla ole kuitenkaan realistista.
Laadukkaiden vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiapalvelujen turvaamiseksi hintatason tulisi sen sijaan nousta merkittävästi, jotta alalle syntyisi uusia työpaikkoja, vahvempaa osaamista ja parempia palveluja. Laadukkaat palvelut tuottavat kustannussäästöjä muualle terveydenhuoltoon, mutta ennen kaikkea yhteiskunnalla on velvollisuus pyrkiä turvaamaan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaalle mahdollisimman korkealaatuisia palveluita.
Kuntoutuksen potentiaali säästää terveydenhuollon kustannuksia on niin suuri, että lyhytnäköinen säästäminen aiheuttaa muualle terveydenhuoltoon merkittävää kustannusten kasvua. Terapiapalveluihin investoiminen tuottaa pitkällä tähtäimellä paitsi inhimillistä hyötyä, myös mittavia kustannussäästöjä. Selkeimmin kustannusvaikuttavuus näkyy henkilön työkyvyn palautumisena tai ylläpysymisenä. Vaikeammin invalidisoituneella henkilöllä esimerkiksi kotona asumisen mahdollistuminen tuottaa inhimillisen hyvän lisäksi mittavia säästöjä pitkäaikaishoidossa.
Kela vaikuttaa kuitenkin keskittyvän osaoptimoimaan omia palveluitaan siten, että säästöä pyritään saamaan vain oman budjetin sisälle, eikä yhteiskunnallisia vaikutuksia tarkastella lainkaan. Kela säästää kuntoutuksesta paitsi terapiapalveluiden hintaa polkemalla, myös leikkaamalla yksittäisten kuntoutujien kuntoutuksen määrää. Laissa määritelty “perustellusti tarpeen” -lause tulkitaan Kelassa useimmiten etuisuuskäsittelijän tai asiantuntijalääkärin mielipiteen perusteella, eikä esimerkiksi kuntoutuksen tai terapioiden vaikuttavuustutkimuksen perusteella. Kuntoutus on vaikuttavaa vain, jos sitä on riittävän paljon ja se on riittävän laadukkaasti tuotettua. Määrä ei korvaa laatua, eikä laatu korvaa määrää.
Kelan tutkimuksen johtopäätöksissä todetaan aivan oikein, että kilpailutukset vaikeuttavat vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaiden arkea. Kela ei kilpailutuksissaan ole huomioinut YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksien yleissopimusta, jossa painotetaan, että henkilöllä tulee olla oikeus vaikuttaa kaikkiin elämänsä keskeisiin sisältöihin. Monella kuntoutus on yksi näitä sisältöjä, koska sen avulla tuetaan henkilön toimintakykyä ja mahdollisuuksia osallistua itselleen merkityksellisiin arjen ja elämän toimiin.
Myös hankintalaki velvoittaa huomioimaan erityisryhmät kilpailutuksissa, tämäkään ei ole Kelan kohdalla toteutunut. Luottamuksellisen ja merkityksellisen terapiasuhteen katkaiseminen mitättömien taloudellisten säästöjen vuoksi aiheuttaa kuntoutujalle turhaa kuormitusta ja inhimillistä haittaa, mutta myös lisää kuntoutuksen kustannuksia tilanteissa, joissa kuntoutuksen vaikuttavuus heikkenee palveluntuottajan vaihdon seurauksena ja tavoitteisiin pääseminen vaatii enemmän resursseja. Esimerkiksi kognitiivisesti rajoittuneilla kuntoutujilla luottamuksellisen terapiasuhteen syntyminen voi olla usean vuoden prosessi.
Kelan nykyisessä kilpailutusmallissa taloudelliset oman budjetin mikrosäästöt ovat keskiössä. Kuntoutujien elämänlaatu tai fysioterapiayrittäjän mahdollisuus elinkeinon harjoittamiseen vaikeutuvat nykyisen kilpailutuskäytännön vuoksi merkittävästi. On eettisesti kestämätöntä, että vaikeasti sairas tai vammautunut henkilö joutuu todistamaan omia toimintarajoitteitaan Kelalla toistuvasti, pahimmillaan koko elämänsä ajan. Vastaavasti fysioterapiayrittäjä joutuu neljän vuoden välein pohtimaan paitsi oman elinkeinonsa jatkuvuutta, myöskin vastuullaan olevien kuntoutujien palveluiden jatkuvuutta. Nykyisellä toiminnallaan Kela osoittaa merkittävää piittaamattomuutta ja osaamattomuutta hoitaa perustehtäväänsä luotettavasti ja eettisesti kestävällä tavalla.
Terveystaloustieteen päivillä 1.2. Kelan tutkimus, visa.pitkanen@kela.fi
Kilpailutukset sosiaali- ja terveyspalveluissa – havaintoja Kelan kuntoutuksen kilpailutuksista
Terveystaloustiede: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-265-9 s. 19-23
Tiina Mäkinen
puheenjohtaja
p. 040 507 7382
tiina.makinen@suomenfysioterapeutit.fi
Juho Hienonen
hallituksen jäsen
p. 045 650 3436
juho.hienonen@gmail.com
