Potilasasiakirjamerkinnät selkokielellä

Potilasasiakirjoihin saa merkitä vain niiden käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia tietoja. Tietojen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus saattavat vaihdella tilanteen mukaan: mitä monimutkaisempi potilaan tilanne on, sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tulee kirjata. Tiedot tulee kirjata potilaan kiellosta huolimatta, sillä kyse on lakisääteisestä velvoitteesta ja myös fysioterapeutin oikeusturvasta.

» Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista

Potilasasiakirjamerkintöjen tulee olla oikeita ja virheettömiä. Käytettävän kielen tulee olla selkeää ja ymmärrettävää, ja vain yleisesti tunnettuja käsitteitä tulee käyttää. Muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Arkaluonteisia, mm. rotua, poliittista tai uskonnollista vakaumusta koskevia tietoja, kirjataan potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä.

Fysioterapeutin velvollisuus on laatia potilaskertomus jokaisesta potilaastaan. Potilaskertomuksessa tulee olla seuraavat perustiedot:

• potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot
• fysioterapiayrityksen tai itsenäisen ammatinharjoittajan nimi
• merkinnän tehneet henkilön nimi, asema ja merkinnän ajankohta
• saapuneissa asiakirjoissa, esim. lähetteissä merkintä saapumisajankohdasta ja alkuperästä

Jokaisesta vastaanotto- ja kotikäynnistä tehdään merkintä asiakirjoihin. Merkittävä puhelinkontakti, hoitoon liittyvä päätöksenteko ja esimerkiksi sairausloma merkitään potilaskertomukseen.

Potilasasiakirjojen laatimisessa on erityisesti huomioitava, että

• henkilötietolain huolellisuusvelvoitetta siten, että potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja turvataan.
• vain hoidon suunnittelun ja toteutuksen kannalta tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot.
• hoitoon osallistuvat saavat käsitellä potilastietoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät. Erillisvahvistusvaatimuksella suojataan psykiatrian tiedot, sukupuolitautitiedot sekä seksuaalisuuteen ja lisääntymiseen liittyvät tiedot.

Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä ja viimeistään tehdä viiden vuorokauden kuluessa.

Perustelut esiin

• Valitun hoidon ja terapian ja tehtyjen päätösten perusteet tulee käydä ilmi riittävässä laajuudessa.
• Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valintamerkinnöistä tulee ilmetä, millaisin perustein valittuun menetelmään oli päädytty.
• Haitallisista vaikutuksista ja tehottomista hoidoista tulee tehdä myös merkinnät.
• Jos syntyy epäily tapahtuneesta potilas- tai laitevahingosta, siitä tulee tehdä merkintä.
• Hoidon kannalta merkittävistä puhelinkonsultaatioista tulee tehdä merkintä.

Säilytysajat

• Terveydenhuollon asiakirjoja (tiivistelmät, loppulausunnot, palautteet) säilytetään 12 vuotta potilaan kuolemasta tai jos kuolinajasta ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä.
• Päivittäisiä hoitokertomusmerkintöjä tulee säilyttää 12 vuotta asiakirjan laatimisesta. Mikäli potilas on alaikäinen, tiedot säilytetään kunnes potilas täyttää 30 vuotta.
• Lähetteitä ja palautteita tulee säilyttää samoin 12 vuotta potilaan kuolemasta tai, jos kuolinajasta ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä.
• Paperimuotoiset tiedonkeruulomakkeet, kuten toimintakyvyn ym. mittaus- ja arviointilomakkeet voidaan hävittää heti, kun keskeinen tieto on siirretty hoitosuunnitelmaan.
• Valokuvia, dioja tai vastaavia hoidon kannalta tarpeelliseksi arvioituja aineistoja säilytetään 12 vuotta. Muut hävitetään hoitojakson päätyttyä.
• Erilaisia tutkimustuloksia (käyrästöt) säilytetään 12 vuotta ja näistä laadittuja lausuntoja säilytetään 12 vuotta potilaan kuolemasta tai jos kuolinajasta ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä.
• Ajanvaraustietoja tulee säilyttää 12 vuotta ajanvaraustiedon tekemisestä. Julkisen sektorin asiakirjoista pysyvästi säilytettäviä ovat 18. ja 28 päivinä syntyneiden henkilöiden potilasasiakirjat.

Uusia säilytysaikoja sovelletaan sellaisiin potilasasiakirjoihin, jotka on laadittu tai saatu 1. päivä toukokuuta 1999 tai sen jälkeen.