Kliininen päättely on ammattilaisen ja asiakkaan yhteistoiminnassa tapahtuva mutta lopulta ammattilaisen pään sisäinen reflektioprosessi. Se koostuu ajattelusta, päätöksenteosta sekä ennustamisesta.Eri alojen ammattilaisten päätöksentekoa on tutkittu erilaisissa tilanteissa. Tuolloin on huomattu, että päättelymme ei ole niin luotettavaa kuin olemme aiemmin uskoneet.
Kliinisen päättelyn prosessiin liittyy paljon ajattelun vinoumia ja kohinaa, joita tunnistamalla voimme parantaa päättelymme luotettavuutta. Kirjoituksessamme pyrimme tuomaan esiin etenkin niitä tekijöitä, jotka voivat johtaa harhaan, sekä antamaan muutamia suunnistusohjeita.
Ajattelumme voidaan jakaa kahteen päätyyppiin: nopeaan ja tiedostamattomaan sekä hitaaseen, harkitsevaan ja järkeilevään ajatteluun.
Arjen tavanomaisissa tilanteissa nopea ajattelu (nopeasti mieleen tulevat ensivaikutelmat) on välttämätöntä, sillä ajatteluresurssimme eivät riitä jokaisen asian perusteelliseen ja harkitsevaan pohdintaan.
Meidän on hyvä olla kuitenkin tietoisia nopean ajattelun heikkouksista. Siinä käytämme monenlaisia oikoreittejä eli heuristiikkoja, jotka voivat johtaa tiedostamattamme ajattelun vinoumiin eli systemaattiseen virheellisyyteen.
Tällaisia oikoreittejä ovat esimerkiksi nopeat yleistykset, tiettyjen asioiden huomiotta jättäminen ja mielemme taipumus täydentää puuttuvaa tietoa mielikuvituksemme avulla. Olemme esimerkiksi taipuvaisia systemaattisesti aliarvioimaan pelon merkitystä asiakkaan oirekuvassa, jos emme hyödynnä kyselylomakkeita. Yksi tärkeimmistä vinoumien taustatekijöistä on kognitiivinen dissonanssi. Se on psykologinen ristiriita, joka syntyy tilanteissa, jossa vähintään kaksi erilaista ajatusta, tunnetta tai arvoa riitelevät. Tämä aiheuttaa epämukavuuden tunnetta, jota aivomme pyrkivät vähentämään esimerkiksi hakeutumalla maailmankuvaamme ja aikaisempia näkemyksiämme vahvistavan tiedon pariin (vahvistusvinouma).
Myös heuristiikat vinouttavat ajatteluamme, sillä niissä aivomme yksinkertaistavat ongelman, jos eivät löydä siihen heti ratkaisua. Tällöin ensisijaisesti käytämme aivoissa saatavilla olevaa tietoa esimerkiksi aiemmista asiakastapauksista tai erilaisia nyrkkisääntöjä, joita sovellamme kaikkeen uuteen tietoon (saatavuusvinouma). Tällöin luulemme, että käytössämme on kaikki oleellinen tieto (eikä muuta tietoa ole), mikä voi kuitenkin johtaa vinoutuneisiin johtopäätöksiin.
Monelle tutun DunningKrugerilmiön (yksinkertaistaen; mitä vähemmän tietoa, sitä suurempaa on oman osaamisen yliarviointi) olemassaolo systemaattisena vinoumana on viime aikoina kyseenalaistettu. Kun tietoa on vähän, ryhmätasolla esiintynee saman verran osaamisensa yli- ja aliarvioivia, mutta tiedon kasvaessa itsearvion tarkkuus kasvaa.
Tämä on hyvä pitää mielessä myös kliinisen päättelyn kontekstissa ja muistaa, että varsinkin opiskelu tai työuran alkuvaiheessa voimakas tunne omasta osaamisesta tai osaamattomuudesta voi olla hyvinkin epätarkka.
Ajattelun vinoumien lisäksi kliinisen päättelyn prosessiin vaikuttaa vähemmän tunnettu ilmiö, kohina. Kohinalla tarkoitetaan ulkoisia ja sisäisiä, ennustamattomia, hankalasti nähtäviä ja selitettäviä päättelyn häiriötekijöitä.
Kliinisessä päättelyssä ulkoista kohinaa aiheuttaa ennen kaikkea asiakas. Joskus hänen runsaasti informaatiota sisältävä tarinansa sekä hänestä kliinisessä tutkimuksessa tehdyt havainnot voivat sisältää hoidon kannalta paljon myös merkityksetöntä asiaa.
On myös tärkeää tiedostaa ihmismielen taipumus tehdä havainnoista syyseurauspäätelmiä, vaikka niitä ei olisi. Liikehallinnan häiriö, lihasheikkous, liikerajoitus tai vaikkapa liikkumisen pelko ei aina ole yhteydessä yksittäisen asiakkaan oirekuvaan, vaikka kirjallisuus kertoisikin näiden tekijöiden riippuvuussuhteista.
Kliinisen päättelyn sisäistä kohinaa aiheuttaa puolestaan fysioterapeutti itse. Kaksi testaajaa voivat saada hyvinkin erilaiset tulokset arvioidessaan saman asiakkaan asentoa tai liikettä. Toisaalta sama testaaja voi päätyä asennon tai liikkuvuuden arvioinnissa erilaisiin tuloksiin eri arviointikertojen välillä, vaikka mitattavan tilanne ei olisi muuttunut (olettaen että testaaja ei muista edellistä arviointitilannetta).
Esimerkiksi alaselkäkivun arviointiin kehitettyjen kliinisten testien osalta suositellaan ensisijaisesti sellaisten mittareiden käyttöä, joissa testaajan sisäinen ja testaajien välinen luotettavuus on hyväksyttävällä tasolla. Kliiniseen päättelyyn tulisi soveltaa samaa ajattelua. Voidaan esimerkiksi pohtia sitä, kuinka todennäköisesti olisimme kollegan kanssa yksimielisiä yksittäisen alaselkäpotilaan oireiden syystä – tai vaikka olisimme samaa mieltä – valitsisimmeko samat hoitointerventiot?
Ensimmäinen askel on tunnistaa ja tunnustaa ajattelun vinoumien ja kohinan vaikutukset päätöksentekoomme. Kukaan meistä ei ole täysin vinoumista vapaa, eikä kohinatonta päätöksentekotilannetta ole olemassakaan. Osalle vinoumien tunnistaminen ja myöntäminen on luontevaa, mutta toiset joutuvat kamppailemaan tämän kanssa suurestikin. Kaikkein vaarallisin vinouma on usko siihen, etteivät vinoumat koske itseä.
Vahvistusvinouman ehkäisyssä tärkeää on avoimuus. Avoimuutta voidaan harjoittaa esimerkiksi ajatusleikillä, jossa siirryt oman näkemyksesi leiristä vastakkaista leiriä edustavan saappaisiin. Kun olet perehtynyt johonkin asiaan yhdestä näkökulmasta, etsi vastakkaista tietoa ja pyri perustelemaan näkemys itsellesi. Sen sijaan, että pyrit todistamaan tekemäsi hypoteesin oikeaksi, pyri todistamaan se vääräksi.
Heurististen vinoumien torjunnassa yksi hyvä tapa on ajattelun hidastaminen. Pysähdy miettimään, teenkö johtopäätöksen esimerkiksi yksittäisen tutkimislöydöksen perusteella vai onko tilanteessa jotain muutakin, mikä tulisi huomioida. Kuuntelinko asiakkaan tarinan loppuun vai lähdinkö hoitamaan ensimmäistä vastaan tullutta löydöstä?
Päätöksenteosta näyttäisi tulevan luotettavampaa, jos pohdimme samaa asiaa uudelleen ja teemme mahdollisimman erilaisen mutta samalla mahdollisimman oikean johtopäätöksen.
Vinoumien ja kohinan tunnistaminen voi olla vaikeaa, vaikka pyrkisimme olemaan avoimia tai pysähtyisimme ajattelemaan. Koska huomaamme helpommin toistemme vinoumat ja heidän toimintaansa vaikuttavan kohinan, meistä voi olla toisillemme apua.
Kuinka usein kollegasi on käynyt seuraamassa vastaanottoasi tai sinä jonkun toisen työskentelyä? Kuinka usein saat terveen skeptisiä kysymyksiä tekemistäsi johtopäätöksistä ja valinnoistasi?
Yksi ratkaisu tähän voisi olla niin sanotut kohina-auditoinnit. Koska olemme alttiita ryhmäajattelulle ja jälkiviisaudelle, asiakastapaukset tulisi läpikäydä niin, että jokainen vastaa ensin itsenäisesti, jonka jälkeen vastaukset kootaan yhteen. Tämän jälkeen aiheesta käydään yhteistä keskustelua.
Vinoumia ja kohinaa voidaan pyrkiä vähentämään myös hyödyntämällä erilaisia kaavakkeita, kaavioita ja sääntöjä, sillä mekaanisen, sääntöihin ja kriteereihin perustuvan päätöksenteon on havaittu olevan luotettavampaa.
Monelle tuttu kliininen ennustemalli on esimerkik si Ottawa ankle rule, jonka perusteella voidaan määritellä, tarvitaanko nilkan nyrjähdyksessä kuvantamista. Näissä ennustemalleissa tulee kuitenkin huomioida, että niiden tarkoituksena ei ole johtopäätöksen tekeminen vaan niiden tekemisen helpottaminen. Lisäksi on kehitetty monenlaisia tulevaivojen luokittelumalleja, mutta mikään niistä ei ole toistaiseksi osoittautunut erityisen toimivaksi.
Myös kliinisen päättelyn tueksi on kehitetty monia malleja ja lomakkeita, mutta haasteena näissä on usein niiden hyödyntämisen työläys. Ne sopivatkin mahdollisesti paremmin oman toiminnan syvällisempään reflektointiin kuin jokaisen asiakkaan kanssa hyödynnettäviksi työkaluiksi.
Kliinisessä päättelyssä kyse ei ole oikeassa tai väärässä olosta, eikä oikean tai väärän päättelyn tai päätöksen tekemisestä. Asiakastapauksissa monen asian huomioiminen ja pohtiminen voi johtaa pään sisällämme enemmän sekamelskaan kuin johdonmukaisuuteen. Ne kuitenkin aiheuttavat päässämme keskustelua, joka ei tee kliinistä päättelystä helpommaksi mutta tekee siitä parempaa.
