Viranomaiset ovat laatineet kirjaamisen oppaita yli viidensadan sivun edestä. Vaatimuksia on paljon, mutta aikaa arjessa vain vähän. Tietotulvan keskellä on hyvä pysähtyä hetkeksi miettimään, miksi kirjaaminen on niin tärkeää ja miten voisimme sitä kehittää.
Kirjaamiseen liittyvä lainsäädäntö on uudistettu 2020-luvun alussa. Uuden asiakastietolain ja potilasasiakirja-asetuksen mukaan fysioterapeutin tulee kirjata asiakasasiakirjoihin tarpeelliset ja riittävät tiedot fysioterapian järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi.
Tuotetun tekstin tulee olla selkeää ja ymmärrettävää, ja sen tulee sisältää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Lisäksi tulee riittävässä laajuudessa kirjata tehtyjen ratkaisujen perusteet. (1,2)
Lähtökohtaisesti asiakkaan tilannetta tulee kuvata sitä tarkemmin, mitä vaikeammasta tilanteesta tai merkittävämmästä palvelupäätöksestä on kyse (3). Kirjatessa kannattaa pohtia kuka tekstiä lukee, millaista tietoa lukija tarvitsee ja miten helposti tieto löytyy tekstistä.
Kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus (ICF) on oiva apu toimintakykytiedon jäsentämiseen. ICF yhtenäistää käsitteellisellä tasolla sen, mitä toimintakyvyn osa-alueita fysioterapeutit ja muut sote-ammattilaiset arvioivat. Luokituksessa on yli 1 600 toimintakyvyn kuvauskohdetta, jotka on järjestetty neliportaiseen hierarkiaan. ICF:n eri tasot on esitetty kuviossa 1. (4)
Kuvio 1
ICF:n kuvauskohteita voi käyttää kirjatessa otsikoina, joiden alle vapaata tekstiä kirjataan. Yleensä toimintakykytietoa kirjatessa kannattaa pysyä ICF:n tasolla kaksi (4). Liian monen otsikon alle pirstaloitunut toimintakykyarvio ei palvele lukijaa.
ICF:n ydinlistat ovat hyvä lähtökohta fysioterapeuttiselle tutkimiselle. Niihin on koottu asiakasryhmäkohtaisesti sellaiset keskeiset toimintakyvyn osa-alueet, joita on perusteltua arvioida. Ydinlistat ja niiden käyttöä helpottava e-kuvauslomake löytyvät suomeksi verkkosivulta www.icf-core-sets.org/fi/.
Laajaakaan toimintakyvyn arviota ei ole aina tarpeen kirjata pitkästi. ICF-luokituksen hierarkkisuus mahdollistaa tiedon tiivistämisen siten, että lyhyt kirjaus pitää sisällään paljon asiaa.
Kuviossa 2 on kuvattu keskeisiä itsestä huolehtimisen ja kotielämän toimia, jotka on määritelty tarkemmin ICF:n pääluokissa 5 ja 6. Lause ”Asiakkaalla ei ole rajoituksia itsestä huolehtimisen ja kotielämän toimissa” kuvastaa asiakkaan suoritustasoa 48:lla toimintakyvyn osa-alueella. Paljon tietoa tiivistyy seitsemään sanaan.
Kuvio 2
Vastaavasti kirjaus ”Asiakkaan oireisto aiheuttaa huomattavia rajoituksia itsestä huolehtimisen ja kotielämän toimissa” kuvastaa päinvastaista tilannetta. Rajoitteita voidaan kuvata tarkemmin yksittäisten toimintakyvyn osa-alueiden alle, jos se on tarpeellista.
Kuten edellä on kuvattu, kirjaamisen tarkkuus riippuu asiakkaan tilanteesta. Esimerkiksi post-akuutin tuki- ja liikuntaelinvaivan laajassa ydinlistassa on 60 kuvauskohdetta (taulukko 1). Lista kuvastaa sellaisia toimintakyvyn osa-alueita, joita tulisi sisällyttää tule-asiakkaan tutkimiseen tarpeellinen määrä.
Taulukko 1
Fysioterapian ytimessä ovat taulukon vihreällä kirjatut toimintakyvyn kuvauskohteet. Punaisella kirjatut kuvastavat vakavien syiden poissulkemista ja keltaisella olevat mahdollisia psykososiaalisia tekijöitä.
Tarkastellaan esimerkkinä nilkkansa nyrjäyttänyttä, muutoin perustervettä asiakasta. On ilmeistä, että liikkumisen vaikeudet johtuvat kipeästä nilkasta. Vaivan ennuste on hyvä, ja toimintakyky palautuu yleensä nopeasti, vaikka alkuvaiheessa liikkuminen onkin hankalaa ja rajoituksia esiintyy runsaasti.
Vaikka fysioterapeuttinen tutkiminen on laaja-alaista, ei kirjaamisen ole tarpeen olla monisanaista. Suoritusten ja osallistumisen tason toimintarajoitteiden seikkaperäinen kirjaaminen ei useimmiten ole tarpeen. Voimme tiivistää tätä toimintakykytietoa ICF-luokituksen hierarkiaa hyödyntämällä. Vapaamuotoiseen kirjaamiseen verrattuna tässä on se etu, että lukija tietää täsmälleen, mitä toimintakyvyn osa-alueita on arvioitu.
Nilkka-asiakkaan kohdalla kirjaamisen pääfokus on perusteltua pitää kehon rakenteiden ja toimintojen tasolla. Riittävässä laajuudessa toteutunut fysioterapeuttinen tutkiminen sisältää vähintään nilkan alueen sensomotoriikan, kivun, turvotuksen ja nivelrakenteiden arvioinnin (5).
Taulukossa 2 on kuvattu kaksi esimerkkiä nilkka-asiakkaan toimintakyvyn arvioinnista. Toisessa teksti on jäsennetty ICF-luokituksen mukaisesti ja toisessa samat asiat on kirjattu vapaana tekstinä. ICF-esimerkissä suoritusten ja osallistumisen tason osa-alueet on tiivistetty otsikon d230 Päivittäin toistuvien tehtävien ja toimien suorittaminen -alle. Kehon rakenteiden ja toimintojen tasoa on puolestaan kirjattu tarkemmin, jotta lukijalle avautuu selkeästi, mitä punaisia ja keltaisia lippuja on arvioitu.
Taulukko 2
Taulukon 2 ICF-esimerkkiä voitaisiin käyttää myös tulevien lausuntojen fraasipohjana, jolloin kirjaaminen nopeutuu oleellisesti. Asiakkaiden yksilölliset tilanteet vaihtelevat, mutta nilkan nyrjähdykseen liittyvän fysioterapeuttisen tutkimisen sisältö toistuu otsikkotasolla pitkälti samanlaisena. Toimintakyvyn kuvauskohteita voidaan lisätä tai poistaa tarpeen mukaan.
ICF-luokitus tuo kirjaamiseen muutakin kuin otsikoita. Luokituksen merkittävin etu on asiakkaan toimintarajoitteiden kvantifioiminen. Tämä tarkoittaa, että kunkin toimintarajoitteen vaikeusastetta kuvataan numeerisesti asteikolla 0–4. Asteikon määritelmät löytyvät taulukosta 3.
Taulukko 3
Tarkenneasteikon prosenttirajoja tulkitaan siten, että nolla kuvastaa täyttä toimintakykyä ja sata täydellistä toimintarajoitetta (4). Rajoite kirjataan toimintakyvyn kuvauskohteen koodin perään ja erotetaan koodista pisteellä. Esimerkiksi d450.4 (Käveleminen) tarkoittaa, että henkilö ei pysty kävelemään. Vastaavasti d450.3 tarkoittaa, että henkilöllä on erittäin paljon kävelyvaikeuksia.
Taulukon 1 ICF-kirjaamisesimerkki on laadittu tarkenteita hyödyntäen. Silmäile esimerkkikirjaus uudelleen läpi ja katso vain otsikon koodeja: miten nopeasti tunnistat asiakkaan suurimmat toimintarajoitteet? Löytyisikö tieto vapaasta tekstistä yhtä nopeasti?
ICF-tarkenteiden asteikkoa ei ole kalibroitu eri arvioijien tai eri kuvauskohteiden välille. Toistaiseksi ei ole myöskään määritelty, miten eri toimintakyvyn mittareiden tulokset asettuisivat asteikolle. (4)
Tämä ei ole varsinainen ongelma, sillä toimintakyvyn arvio ei ole pelkkä testitulosten luettelo. Kirjaamisessa keskeistä on ennen kaikkea testitulosten tulkinta. Valtaosa testeistä tavoittaa vain muutamia toimintakyvyn osa-alueita, joten ne eivät yksinään riitä riittävän laajan arvion tekemiseen.
Käytännössä ICF-tarkenne kannattaa nähdä sekä toimintakykymittareiden että kliinisen arvion – eli haastattelun, havainnoinnin ja manuaalisen tutkimisen – synteesinä. Tarkenteen määrittelyssä korostuu fysioterapeutin rooli toimintakyvyn asiantuntijana.
Laaja toimintakyvyn arvio on yleensä tarpeen moniulotteisia ongelmia arvioitaessa tai merkittäviä palvelupäätöksiä tehtäessä. Näitä ovat esimerkiksi Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen hakemukset sekä vammais- ja vanhuspalveluihin liittyvät päätökset.
Kelan kuntoutuslaki, vammaispalvelulaki ja vanhuspalvelulaki ovat tarveharkintaisia, eli palveluihin on oikeus vain sellaisilla asiakkailla, joilla on tietyn tasoisia toimintakyvyn rajoitteita. Eri organisaatioiden etuuskäsittelijät perustavat päätöksensä sote-ammattilaisten kirjaamaan toimintakykytietoon. Mitä laaja-alaisempi ja tarkempi toimintakyvyn kuvaus on, sitä helpompi käsittelijöiden on tehdä oikeita päätöksiä.
Laajaa toimintakykyarviota kirjatessa kannattaa pitää mielessä, että sitä lukevalla etuuskäsittelijällä ei välttämättä ole sote-alan koulutusta. Tuotetun tekstin on oltava paitsi selkeää ja ymmärrettävää, myös tarkkaa ja täsmällistä.
Laajoissa toimintakyvyn arvioissa ICF-luokituksen vahvuudet korostuvat. Kattava toimintakyvyn kuvaus on oleellisesti helpompi lukea, kun teksti on jäsennetty eri toimintakyvyn osa-alueita kuvaavien otsikoiden alle. Esimerkki laajasta toimintakykyarviosta, joka on jäsennetty ICF-luokituksen mukaisesti, löytyy taulukosta 2.
Toimintakyvyn arviolla on karkeasti ajateltuna kaksi tarkoitusta. Toisaalta arvioidaan, mitä palveluita tarvitaan, ja toisaalta sitä, miten hyvin palvelut toimivat. ICF-tarkenteet helpottavat näiden arviointien erottamista toisistaan.
Suoritusten ja osallistumisen tasoilla toimintakykyä voidaan tarkastella suorituskyvyn (engl. capacity) ja suoritustason (engl. performance) näkökulmista. Suorituskykyä arvioidaan aina vakioidussa toimintaympäristössä ilman apuvälineitä tai muita apukeinoja. Tällöin arvio kertoo, mitä palveluita asiakas tarvitsee. Suoritustaso puolestaan kuvaa asiakkaan toimintaa omassa arkiympäristössään käytössä olevin apukeinoin. Tällöin arvion kohteena on se, miten hyvin käytössä olevat palvelut toimivat. (4)
Kun arvioidaan sekä suorituskykyä että suoritustasoa, rajoitteita kannattaa kvantifioida kahden tarkenteen taktiikalla. Tällöin ensimmäinen tarkenne kertoo suoritustasosta ja toinen suorituskyvystä (4).
Tarkastellaan esimerkkinä motoneuronitautia sairastavaa henkilöä. Fysioterapeutin vastaanotolla toteutuvassa liikkumisen arviossa havaitaan mittavia perusliikkumisen rajoitteita. Asiakas ei pysty kävelemään turvallisesti ja hän onkin viettänyt viimeajat pääasiassa kotonaan. Kyseessä on suorituskyvyn arvio, jonka perusteella asiakkaalle suositellaan sähköpyörätuolin lainaamista.
Asiakas tuo vastaanottokäynnillä esille, että hänelle on ollut tärkeää osallistua ystäviensä kanssa taide- ja kulttuuritapahtumiin, mutta liikkumisvaikeuksien vuoksi tämä ei ole onnistunut. Fysioterapeutti kirjaa asian otsikolla d920.4 Virkistäytyminen ja vapaa-aika, jossa tarkenne 4 kuvastaa ehdotonta toimintarajoitetta.
Fysioterapeutin suosituksesta asiakkaalle hankitaan sähköpyörätuoli. Seuraavalla tapaamisella asiakkaan perusliikkumisen ja kävelyn vaikeudet ovat edelleen lisääntyneet, mutta sähköpyörätuolilla hän on pystynyt liikkumaan ongelmitta sekä kodissaan että kotinsa ulkopuolella. Osallistuminen kulttuuritapahtumiin on onnistunut, koska niitä on järjestetty pääasiassa esteettömissä tiloissa. Asiakas kokee liikkumisen sähköpyörätuolilla vielä hieman kömpelöksi, mutta tämä ei ole estänyt tapahtumiin osallistumista.
Asiakkaan toimintakykyä voidaan nyt kuvata kirjauksella d920.14. Ensimmäinen tarkenne kertoo, että sähköpyörätuolin avulla osallistumisessa on vain lieviä rajoitteita. Toinen tarkenne taas kertoo, että ilman apuvälinettä osallistuminen ei onnistuisi lainkaan. Yksi piste ja kaksi numeroa kertovat paitsi sen, että apuvälinepalvelut toimivat tarkoituksenmukaisesti, myös sen, että ilman apuvälineitä osallistuminen ei onnistuisi lainkaan.
Kirjaamisen oppaissa puhutaan varsin vähän siitä, miten toimintakykytietoa tulisi kirjata. Jokaisella fysioterapeutilla on oma kirjoitustyylinsä, mutta muutamia yhteisiä perusperiaatteita olisi hedelmällistä yhtenäistää.
Kehon rakenteiden ja toimintojen tasolla on tarkoituksenmukaista kuvata, millaisia rajoitteita henkilöllä on. Fysioterapeutti voi mitata tai tutkia manuaalisesti esimerkiksi lihasvoimaa, liikkuvuutta, lihasjänteyttä, kipua tai sensoriikkaa. Näiden osalta kirjaaminen on pääasiassa tulosten raportointia. Lääketieteen vastuulla on selvittää, mikä vika, vamma tai sairaus aiheuttaa rajoitteet.
Kliinisen päättelyn rajapintaa fysioterapian ja lääketieteen välillä ei ole kovinkaan täsmällisesti määritelty. Lääketieteellisen ja fysioterapeuttisen diagnoosin eroja sekä fysioterapeutin kliinistä päättelyä on kuvailtu tämän artikkelisarjan toisessa osassa (Fysioterapia 03/2025).
Kehon rakenteiden ja toimintojen osalta fysioterapian keskiössä on joka tapauksessa asiakkaan rajoitteiden tunnistaminen ja niiden vaikeusasteen määrittely. Lisäksi voidaan kuvata kehon rakenteiden ja toimintojen tason rajoitteiden keskinäisiä yhteyksiä. Näitä ovat esimerkiksi kivun vaikutus asiakkaan kehon asentoon, lihasvoiman tuottoon, lihasjänteyteen tai mielialaan.
Suoritusten ja osallistumisen tasolla kirjaaminen muuttuu sitä analyyttisemmaksi, mitä lähemmäs asiakkaalle merkityksellisiä osallistumisen tason toimia liikutaan (kuvio 3). Toimintakyvyn arvio ei ole koskaan pelkkä asiakkaan vikalista. Kuvailevan tekstin määrä voi kuitenkin vaihdella suppeasta laajempaan sen mukaan, mihin tietoa tarvitaan.
Kuvio 3
Analyyttinen toimintakyvyn kuvaus selittää lukijalle, mitä toimintarajoitteiden taustalla on. Logiikka on sama kuin fysioterapeuttista diagnoosia laadittaessa (ks. artikkelisarjan toinen osa, Fysioterapia 03/2025).
Tarkastellaan esimerkkinä aivoverenkiertohäiriön sairastanutta asiakasta, jolla voi olla monenlaisia kehon toimintojen rajoitteita. Näitä ovat esimerkiksi toisen raajaparin heikentynyt tunto tai voima, vartalon lihasten heikkous, poikkeava lihasjänteys tai apraksia, eli vaikeus ”ohjelmoida” kehon liikkeitä tarkoituksenmukaiseksi toiminnaksi.
Asiakkaallamme on huomattavia vaikeuksia peseytymisessä. Mutta mistä vaikeudet johtuvat? Onko kehon toista puolta hankalaa pestä yläraajan halvausoireiston vuoksi? Onko tasapainon hallinta vaikeaa? Jos on, johtuuko vaikeus alaraajan vai vartalon lihasten heikkoudesta, ja onko sitä sekä istuessa että seistessä? Aiheuttaako kohonnut lihasjänteys yläraajan sormien puristumisen tiukasti nyrkkiin, jolloin käden peseminen on vaikeaa? Vai jääkö peseytyessä shampoo huuhtelematta tai keho kuivaamatta apraksian vuoksi? Vai onko kyse useiden rajoitteiden yhteisvaikutuksesta?
Tämä meidän tulee selittää vapaalla tekstillä otsikon d510 Peseytyminen alle. Vapaan tekstin lisäksi tulkintaa auttavat asiakkaan suorituskykyä ja suoritustasoa kuvaavat tarkenteet.
Toimintakykytietoa kirjatessa on varottava päällekkäisyyttä ja toistoa. Jos avh-asiakkaamme peseytymisen vaikeus johtuu lihasten heikosta toiminnasta, sama heikkous vaikeuttaa todennäköisesti monia muitakin itsestä huolehtimisen toimia. Meidän on vedettävä raja peseytymisen ja lihastoiminnan kuvaamisen välille, jotta tekstimme säilyy luettavana.
ICF-luokituksen vahvuutena on toimintakyvyn jäsentäminen tarkoituksenmukaisiin osakokonaisuuksiin. Voimme kuvata asiakkaan lihastoimintaa tarkemmin otsikon b730 Lihasvoiman ja tehon tuottotoiminnot alle. Tällöin yksityiskohtaista tietoa ei tarvitse toistaa arjen toimia kuvatessa, vaan voimme todeta esimerkiksi ”vartalon lihasten ja raajaparin heikkouden vuoksi…”. Vastaavasti voimme kuvata lihasheikkouden vaikutusta erilaisiin asennonvaihtoihin tarkemmin otsikoiden d410 Asennon vaihtaminen ja d415 Asennon ylläpitäminen alle.
Käsitys asiakkaan peseytymisen rajoitteista pysyy selkeänä, kun teksti ei paisu kuvailemaan vartalonhallinnan tai raajojen käytön yksityiskohtia. Tällöin teksti palvelee myös paremmin eri lukijoita. Fysioterapian näkökulmasta on kiinnostavaa, miten asiakkaan keho toimii perusliikkumisen aikana, mutta sosiaalityön tai etuuskäsittelyn keskiössä ovat asiakkaan rajoitteet itsestä huolehtimisen ja kotielämän toimissa. Lääkäri voi puolestaan olla kiinnostunut kehon rakenteiden ja toimintojen rajoituksista, toisin sanoen neurologisista oireista.
ICF:n kautta jäsennetyssä toimintakykyarviossa jokainen ammattiryhmä löytää itseään kiinnostavan tiedon nopeasti otsikoita silmäillen. Huolellisesti kirjattu toimintakykymerkintä toimii paitsi palvelutarpeen perusteluna, myös moniammatillisen yhteistyön kivijalkana.
Fysioterapeutit kirjaavat tyypillisesti kuvauksen siitä, miten asiakas liikkuu. Tapa lienee muovautunut kinesiopatologisen lähestymistavan seurauksena, koska keskiössä on ollut liikehäiriöiden jäljittäminen (ks. artikkelisarjan toinen osa, Fysioterapia 03/2025). Kliinisen päättelyn hedelmää, eli fysioterapeuttista diagnoosia, ei ole kuitenkaan ollut tapana kirjata.
Pitäisikö kirjaamisen logiikkaa muuttaa? Entä jos kirjaisimme myös ajatuksemme siitä, miksi asiakas liikkuu niin kuin liikkuu? Ymmärtäisivätkö asiakas, kollegat ja muut asiantuntijat paremmin terapiassa tehtyjä ratkaisuja, jos fysioterapeuttinen ajattelumme olisi paljaana kaikkien nähtävillä?
(1) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (703/2023), 17 §.
(2) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (94/2022), 7 §.
(3) Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä sekä siihen liittyviksi laeiksi (HE 246/2022).
(4) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). ICF-luokituksen koodit ja tarkenteet (päivitetty 21.3.2024). Viitattu 12.4.2025. https://thl.fi/aiheet/toimintakyky/icf-luokitus/
(5) Martin RL, Davenport TE, Fraser JJ et al.: Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021:Apr;51(4):CPG1-CPG80. PMID: 33789434.
Kirjoittaja:
Juho Korpi
MSc (Health Sciences) PT, Lecturer
Turku University of Applied Sciences, Physiotherapy
juho.korpi@turkuamk.fi
