Rakenteista kirjaamista toteutetaan moniammatillisesti ja rakenteisen kirjaamisen periaatteiden mukaisesti. Kirjatut tiedot ovat keskeisiltä osiltaan yhteneviä kaikissa terveydenhuollon järjestelmissä niin julkisella kuin yksityisellä sektorilla. Kirjaamisen yhtenäisyys perustuu terveydenhuollon valtakunnallisten sähköisten palveluiden järjestämisen vaatimuksiin. Potilastiedon arkistoon tallennettu potilaskertomuksen tietosisältö on käytettävissä terveyden ja sairauden hoitoon palvelunantaja- ja järjestelmäriippumattomasti potilaan suostumuksen ja kieltojen määrittelemissä rajoissa.

Rakenteisia dokumentteja tai asiakirjoja käytetään tiedon hallintaan. Rakenteisen tiedon hyödyntäminen yhdenmukaistaa ja tehostaa viranomaistoimijoiden tietotuotantoa.

Potilaskertomusten tietosisältöä voidaan hyödyntää esimerkiksi hoidon saavutettavuuden ja laadun seurantaan, toiminnan vaikuttavuuden ja vertailtavuuden arviointiin sekä valtakunnalliseen tilastointiin ja tutkimukseen.

Rakenteinen tieto on tunnistettavaa

Rakenteinen tieto tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla sähköisissä tietojärjestelmissä. Rakenteisen kirjaamisen hyöty perustuu siihen, että tieto on tunnistettavissa ja sitä voidaan käsitellä myös koneellisesti.

Rakenteinen tieto koostuu eri tavoin rakennetuista potilas- ja asiakastiedoista. Potilasasiakirja-asetus asettaa vaatimuksia potilaskirjojen sisällölle. Potilasasiakirjoihin on terveydenhuollon ammattihenkilön merkittävä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Niitä tehdessä on käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä sekä lyhenteitä.

Potilaan hoidossa tarvittavat keskeiset tiedot on kokonaisuudessaan määritelty rakenteisina tietosisältöinä – eli jokainen potilaasta kirjattava tieto kirjataan sitä varten määriteltyyn tietokenttään, jossa käytetään siihen valittua koodistoa tai luokitusta tietotyypin reunaehdot tai kriteerit huomioiden.

Rakenteinen kirjaaminen – pikaohje

Rakenteinen kirjaaminen Kantaan tarkoittaa sitä, että tekstissä:

1. määritellään hoitoprosessin vaihe
2. valitaan kansallinen otsikko
3. valitaan oikea fysioterapianimikkeistön mukainen otsikko
4. kirjoitetaan otsikon mukainen teksti. Jokaiselle kansalliselle otsikolle on määritelty, mitä fysioterapianimikkeistön koodeja otsikon alla on tarkoitus käyttää.

Fysioterapeutit kirjaavat ammatilliselle FYST-näkymälle käyttäen hoitoprosessin vaiheita: tulotilanne, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus, hoidon arviointi. Yhteisiä kansallisia otsikoita on 30. Näiden otsikoiden alle kirjaukset tehdään käyttäen Fysioterapianimikkeistön nimikkeitä.

» Fysioterapianimikkeistö

THL:n Rakenteisen kirjaamisen oppaassa määritellään terveydenhuollon sähköisten potilaskertomusten ydintiedot, otsikot ja näkymät.

» THL:n Rakenteisen kirjaamisen opas

Suomen Fysioterapeutit on julkaissut vuonna 2015 oppaan ”Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen”. Liitto on mukana myös Kuntaliiton hankkeessa kuntoutuksen sähköisen dokumentoinnin kehittämiseksi.

» Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen -opas

Tällä hetkellä kaikki potilastietojärjestelmät eivät tue rakenteista kirjaamista kansallisen ohjeen mukaan. On tärkeää, että ohjelma tuottaa rakenteisen kirjaamisen perustaa niin, että voit sujuvasti käyttää rakenteisuutta määrittelemällä kirjaamisen sisällön useampien hoitoprosessien ja kansallisten otsakointien alle. Pelkkä nimikkeistön käyttö ei tue rakenteista kirjaamista.

Kuva: Fysioterapian rakenteisen kirjaamisen malli (Suomen Fysioterapeutit 2015)