Versio 1.0 / 1.4.2020

Koronavirus on erittäin herkästi tarttuva pandemiaksi levinnyt sairaus. Sairastuneiden kuntoutuksen toteutus vaatii erityistä huomiota. Työn johtaminen ja koordinointi on avainasemassa henkilökunnan suojaamiseksi ja sairauden leviämisen ehkäisemiseksi.

Hengitysfysioterapia ei ole tarpeen kaikille koronavirukseen sairastuneille. Potilaat, joilla on hengityselimistön toimintaan vaikuttava perussairaus, limaisuutta tai yskimisvaikeutta, hyötyvät hengitysfysioterapiasta. Toimintakykyä ylläpitävä tai palauttava kuntoutus on niin ikään tarpeen, erityisesti potilailla, joilla on merkittäviä toimintarajoitteita esimerkiksi pitkän tehohoitojakson tai muiden sairauksien vuoksi.

Kansainvälinen asiantuntija- ja tutkijaryhmä on laatinut akuutin sairaanhoidon fysioterapiaan liittyvän fysioterapiasuosituksen koskien koronavirukseen sairastuneiden hoitoa ja kuntoutusta. Suurin osa sairastuneista kohdataan julkisen sektorin sairaaloissa tai terveyskeskuksissa. Alkuperäinen julkaisu on luettavissa kokonaisuudessaan täältä. Suosituksen ydinasiat on tiivistetty tähän dokumenttiin. Suosituksia päivitetään tarpeen mukaan.

Yleisesti koronaviruksesta

Viruksen itämisaika on pitkä. Koronaviruksia on useita ja ne aiheuttavat eri asteisia hengityselimistön sairauksia. Pandemiaksi levinnyt koronavirus SARS-CoV-2 on erittäin herkästi tarttuva. Erona muihin viruksiin on pitkä itämisaika: tartunta saadaan keskimäärin 2-10 päivää ennen oireiden ilmaantumista.

Viruksen leviäminen. Virus leviää keuhkoeritteiden välityksellä. Suurikokoiset, yskimisen, niistämisen ja vuotavan nenän kautta syntyvät pisarat leviävät 2 metrin säteelle, mahdollisesti laajemmallekin. Virus säilyy tartuttavana kovilla pinnoilla 24 tuntia ja pehmeillä pinnoilla 8 tuntia. Tartunta leviää ihmisestä toiseen käsien koskettaessa pintoja ja sen jälkeen henkilön suuta, nenää tai silmiä. Niistämisen tai yskimisen seurauksena syntyneet pienhiukkaset säilyvät ilmassa vähintään 3 tunnin ajan, jolloin virus voi levitä toisen henkilön hengittäessä pienhiukkasia sisältävää “sumua” (aerosolia).

Oireet. Koronavirusinfektion oireet ovat influenssan ja hengitystieinfektion kaltaisia (sulkeissa oireen yleisyys): kuume (89 %), yskä (68 %), uupumus (38 %), limaisuus (34 %) ja/tai hengenahdistus (19 %). Sairauden vaikeusaste vaihtelee: osalla sairastuneista infektio on oireeton, osalla on lieviä ylähengitysteiden oireita ja osalla vakava (mahdollisesti kuolemaan johtava) virusperäinen keuhkokuume. Tämänhetkisen tiedon mukaan 80 % tapauksista on oireettomia tai lieviä, 15 % tapauksista vakavia (lisähapen tarve) ja 5 % tehohoitoa vaativia. Kuolleisuus on 3-9 % (vrt. influenssan kuolleisuus 0,1 %). Puolet (42 %) sairaalahoidossa olevista tarvitsee lisähappea. Vakavammin sairastuvat ovat yleisimmin ikääntyneitä miehiä, joilla on ainakin yksi perussairaus ja vähentynyt imusolujen (lymfosyytti) määrä.

Hengitysfysioterapia

Hengitysfysioterapia keskittyy akuuttien ja kroonisten hengitykseen liittyvien oireiden hoitoon. Fysioterapia voi olla hyödyllistä hengitysfunktion tukemiseksi ja toimintakyvyn ylläpysymiseksi tai parantumiseksi koronavirukseen sairastuneilla. Fysioterapian tarve korostuu riskiryhmillä.

Yskimisheikkous ei ole koronaviruksessa tyypillistä (34 % potilaista), mutta sairastuneilla voi olla runsaasti keuhkoeritteitä, joita he eivät saa itsenäisesti poistettua hengitysteistä. Tilannetta tulee arvioida yksilöllisesti ja fysioterapian keinoja soveltaa tarpeen mukaan. Riskiryhmiin kuuluvat asiakkaat voivat myös hyötyä hengitysfysioterapiasta, erityisesti jos perussairauskin vaikuttaa hengitykseen (neuromuskulaarisairaudet, hengityselimistön sairaudet, kystinen fibroosi jne.).

Teho-osastolla työskentelevät fysioterapeutit voivat käyttää limaa poistavia menetelmiä ja ohjata asianmukaisia asentohoitoja (ml. vatsamakuu hapettumisen tehostumiseksi) myös hengityskoneessa oleville asiakkaille. Koronavirukseen sairastuneiden tehohoitojaksot ovat pitkiä, jolloin tehohoitoon liittyvä heikkous ja muut toimintakykyä rajoittavat sekundaarikomplikaatiot vaativat varhaisessa vaiheessa aloitettua kuntoutusta. Tällöin voidaan merkittävästi nopeuttaa asiakkaiden toimintakyvyn palautumista ja sen myötä nopeuttaa myös kotiutumista.

Suositukset työn johtamiseen ja valmistautumiseen

• Organisaation tulee varmistaa, että fysioterapeutteja on töissä riittävästi.
• Fysioterapeutteja kannattaa siirtää töihin niille sektoreille, joissa koronavirukseen sairastuneita hoidetaan (esim. infektio-, keuhko- ja teho-osastot).
• Fysioterapeuteilla tulee olla riittävästi tietoa, taitoa ja osaamista teho-osastolla työskentelyyn. Organisaation tulee hyödyntää kaikkia, kenellä on aiempaa kokemusta teho-osastolla työskentelystä.
• Kokeneiden työntekijöiden tulee mentoroida kokemattomampia.
• Fysioterapian esimiesten tulee huolehtia tässä suosituksessa esitettyjen toimintatapojen käyttöönotosta ja noudattamisesta.
• Organisaatioiden tulee tunnistaa sisäisen ja ulkoisen koulutuksen mahdollisuudet teho-osastolla työskentelyn osaamisen lisäämiseksi.
• Organisaation tulee huolehtia toimivasta viestinnästä ja tiedonkulusta työpaikalla.
• Riskiryhmään kuuluvan henkilökunnan ei tulisi hoitaa koronavirukseen sairastuneita (raskaus, perussairaus, ikä > 60 tai immuunijärjestelmän heikkous syystä tai toisesta).
• Työn suunnittelussa tulee huomioida riittävä ajankäyttö suojautumiseen, hygieniaan ja aseptiikkaan.
• Henkilöstö tulee jakaa tiimeihin, joista osa hoitaa koronavirukseen sairastuneita ja osa ei. Tiimien välinen fyysinen kanssakäyminen tulee minimoida.
• Viranomaistahojen ohjeiden noudattamista tulee valvoa (erityisesti hygienia ja aseptiikka).
• Kokeneiden fysioterapeuttien tulisi olla mukana linjaamassa koronavirukseen sairastuneiden fysioterapian toteuttamista yhteistyössä muun kokeneen sairaalahenkilökunnan kanssa.
• Henkilöstön tulee olla tietoinen organisaation tavasta jaotella potilaita. Esimiesten tulee varmistaa, että keskeisten potilasryhmien fysioterapiaan on kohdennettu riittävästi resursseja.
• Organisaation tulee varmistaa, että muuta kuin terapiahenkilöstöresurssia on riittävästi esim. terapiavälineiden puhdistamiseen ja varastointiin. Välineiden käyttö tulee suunnitella niin, että ne eivät pääse liikkumaan koronavirukseen sairastuneiden ja muiden potilaiden välillä.
• Esimiesten tulee tunnistaa henkilöstöön kohdistuva lisäkuormitus ja tukea henkilöstöä esim. työnohjauksella ja muilla sopivilla tavoilla.

Ketkä hyötyvät fysioterapiasta?

• Koronavirusinfektion aiheuttaa yleensä kuivaa ärsytysyskää ja alempien hengitysteiden keuhkotulehduksen, joka ei aiheuta eritteiden lisääntymistä. Hengitysfysioterapia ei ole tarpeen näille asiakkaille.
• Hengitysfysioterapia sairaalan osastoilla voi olla tarpeen, jos sairastuneet ovat limaisia ja/tai limaa on vaikea saada yskittyä pois.
• Liikkumista ja toimintakykyä tukeva fysioterapia sairaalassaoloaikana on tarpeen esimerkiksi monisairaille ja pitkään tehohoidossa olleille.
• Fysioterapiaa tulee järjestää vain tarpeen mukaan, jotta altistuminen koronaviruspotilaisiin saadaan minimoitua. Tarpeettomia asiakaskäyntejä ja arvioita tulee välttää myös henkilökohtaisten suojainten kulutuksen hillitsemiseksi.
• Moniammatillinen yhteistyö on tärkeää fysioterapia-arvioiden kohdentamiseksi niille koronaviruspotilaille, joille se on tarpeen.
• Fysioterapeuttien ei tulisi rutiininomaisesti arvioida kaikkien koronaviruspotilaiden fysioterapian tarvetta, koska tämä lisää käyntejä eristyshuoneissa.
• Potilaiden toimintakykyä ja liikkumista tulee arvioida ensisijaisesti haastattelemalla (esim. puhelimitse). Hengitykseen liittyviä ohjeita ja neuvoja tulisi pyrkiä antamaan ensisijaisesti etäkuntoutuksena myös sairaalan sisällä.

Koronavirukseen sairastuneen hengitysfysioterapian toteutus

Henkilökohtaisten suojainten käyttö on tärkeää.

Noudata THL:n ohjeita. Hengitysfysioterapian aikana noudatetaan ohjetta varotoimet ja suojautuminen aerosoleja tuottavissa toimenpiteissä (liite 1). Muussa fysioterapiassa, jossa ei lähikontaktia, noudatetaan ohjetta varotoimet ja suojautuminen (liite 2). Potilaalle asetetaan kirurginen suu-nenäsuojus, jos se on mahdollista.

Noudata yskimishygienian ohjeita. Katso THL:n ohjeet yskimishygieniasta. Hengitysharjoituksissa yskiminen on todennäköistä, joten asiakkaan ohjaaminen hygienia-asioissa on erittäin tärkeää:

• Asiakasta ohjataan kääntämään pää poispäin terapeutista yskiessään.
• Asiakasta ohjataan yskimään limaa itsenäisesti paperiin (jos mahdollista) tai avustetaan asiakasta tarvittaessa. Käsihygieniasta tulee huolehtia hyvin ja paperia käytetään vain yhden kerran per yskiminen.
• Jos mahdollista, terapeutti sijoittuu ≥ 2m etäisyydelle asiakkaasta tämän yskiessä.

Punnitse hyötyjä ja haittoja. Suurin osa hengitysfysioterapian menetelmistä sisältää yskimistä ja hönkimistä, joten ne tuottavat todennäköisesti pienhiukkaisia sisältävää yskäsumua (aerosolia). Fysioterapeutin tulee punnita terapiamenetelmien riskejä ja hyötyjä tapauskohtaisesti ja noudattaa aina edellä mainittuja varotoimenpiteitä ja ohjeistuksia.

Huomioi terapiatila ja huoneessa olevat muut henkilöt. Hengitysfysioterapiaa tulee toteuttaa mahdollisuuksien mukaan alipaineistetussa potilashuoneessa, tai tavanomaisessa huoneessa ovi suljettuna. Terapiatilanteessa tulee olla läsnä vain välttämätön henkilöstö. Suojautuminen koskee kaikkia huoneessa olevia. Turhaa huoneesta poistumista tulee välttää. Potilasmäärien kasvaessa tätä ei kuitenkaan välttämättä pystytä noudattamaan.

Älä käytä vesi-peppiä. Vesi-PEPin käyttöä ei suositella koronavirukseen sairastuneille. On epäselvää paljonko aerosolia laite tuottaa. Sama koskee tiettyjä CPAP-laitteita.

Spirometriamittauksia ei tarvita. Spirometrian hyödyistä koronavirukseen sairastuneille ei ole näyttöä eikä sen käyttöä tämän vuoksi suositella.

Vältä välineiden ja laitteiden käyttöä. Yskityslaitteen, non-invasiivisen kaksoispaineventilaattorin, positiivisen sisäänhengityspainelaitteen tai tärinäliivien käyttöä ei suositella ensisijaisena terapiamenetelmänä. Mikäli muiden keinojen käyttö ei tuota tuloksia, konsultoi moniammatillista hoitotiimiä laitteiden käytön riskeistä ja mahdollisuuksista.

Laitteiden puhtaanapito. Mikäli laitteita käytetään, tulee niiden desinfioinnista ja tarvittavien suodattimien vaihtamisesta huolehtia. Laitteiden käyttäjistä (potilaat ja terapeutit) tulee pitää päiväkirjaa. Vältä kostutustoimintojen käyttöä, tarvittaessa konsultoi moniammatillista hoitotiimiä. Noudata em. varotoimia laitteita käytettäessä.

Suosi kertakäyttöisiä välineitä. Hengitysharjoitusvälineitä ja –laitteita käytettäessä suosi kertakäyttöisiä välineitä. Vältä mahdollisuuksien mukaan välineiden kierrättämistä potilaalta toiselle. Monikäyttöisten hengitysharjoitusvälineiden käyttöä tulee välttää.

Liman koostumusta muuttavia keinoja (sputum inductions) ei tulisi käyttää.

Yskösnäytteet. Keskustele moniammatillisen hoitotiimin kanssa yskösnäytteiden tarpeellisuudesta. Noudata paikallisesti sovittuja varotoimia näytteitä käsitellessäsi.

Älä käytä lääkesumutinta (nebulisaattori) ja sen kautta otettavaa fysiologista keittosuolaa.

Älä käytä hengityspaljetta hengityskoneessa olevien kanssa. Käytä hengityskoneen hyper-inflaatiotoimintoa, jolloin ilmakierto pysyy suljettuna.

Asentohoidot. Asentohoitojen käyttöä voidaan hyödyntää tapauskohtaisesti. Erityisesti päinmakuuasennon käytön ohjaaminen koko hoitotiimille on tärkeää.

Trakeostomiapotilaille ei suositella sisäänhengityslihasten vahvistavia harjoitteita, ennen kuin infektio on hellittänyt. Trakeostomiapotilaiden kohdalla tulee noudattaa THL:n ohjetta varotoimet ja suojautuminen aerosoleja tuottavissa toimenpiteissä (liite 1).

Koronavirukseen sairastuneen toimintakykykuntoutus

Suojavarusteiden käyttö. THL:n varotoimet ja suojautuminen -ohje (liite 2) on useimmissa kuntoutustilanteissa riittävä. Lähikontaktissa tulee noudattaa THL:n ohjetta varotoimet ja suojautuminen aerosoleja tuottavissa toimenpiteissä (liite 1). Asiakas saattaa myös yskiä kuntoutuksen aikana.

Liikkumisen harjoittelu. Liikkumisen harjoittelu erityshuoneen ulkopuolella sovitaan yksikkökohtaisesti – seuraa oman organisaatiosi ohjeistusta. Jos liikkumista harjoitellaan eristyshuoneen ulkopuolella, asiakkaan tulee käyttää kirurgista suu-nenäsuojusta.

Kuntoutustarpeen tunnistaminen. Fysioterapeuttien vastuulla on osaltaan tunnistaa ja huomioida kuntoutusta tarvitsevat potilaat. Tunnistaminen tapahtuu moniammatillisen yhteistyön, läheisten haastattelun ja asiakkaan etähaastattelun perusteella. Fyysiseen potilaskontaktiin edetään vain tarvittaessa.

Läsnäterapia. Fyysistä läsnäoloa ja kontaktia sisältävää fysioterapiaa tulee toteuttaa vain asiakkaille, joilla on huomattavia toimintakyvyn rajoitteita, tai riski niiden kehittymiseen on merkittävä.

Varhainen mobilisointi. Varhainen mobilisointi on tärkeää ja potilaiden tulee liikkua jaksamisensa mukaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Omatoiminen harjoittelu eristyksen aikana. Potilaita tulee kannustaa aktiivisuuteen omassa huoneessaan: vuoteesta ylösnousu, itsestä huolehtimisen toimet ilman apua, yksinkertaiset kevyet harjoitteet jne. Liikkuminen ja muu kuntoutus suunnitellaan asiakkaan voinnin mukaan.

Harjoitusvälineet. Harjoitusvälineiden käyttöä tulee harkita tarkkaan ja suosia mahdollisuuksien mukaan kertakäyttövälineitä (esim. vastuskuminauha). Välineiden puhdistamisesta tulee huolehtia.

Apuvälineet. Apuvälineiden tulee olla helposti puhdistettavissa. Vältä erityisvälineiden käyttöä.

Terapian suunnittelu. Suunnittele terapiatilanteet huolellisesti: minimoi henkilöstön tarve, huolehdi kaikki tarvittavat välineet yhdellä kerralla potilashuoneeseen, huolehdi puhdistuksesta, varmista aseptiikkaosaaminen, vältä välineiden kulkemista sairastuneiden ja muiden potilaiden välillä. Vältä välineiden varastointia potilashuoneisiin.

Hengityskoneessa olevat. Huolehdi hengityskoneessa olevien, erityisesti trakeostomiapotilaiden, ilmakierron säilymisestä suljettuna kuntoutuksen aikana (vahinkojen minimointi).

Lähteet

Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson CL, Jones AYM, Kho ME, Moses R, Ntoumenopoulos G, Parry SM, Patman S, van der Lee L (2020): Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting. Recommendations to guide clinical practice. Version 1.0, published 23 March 2020. Journal of Physiotherapy.

Liitteet

Liite 1: Varotoimet ja suojautuminen aerosoleja tuottavissa toimenpiteissä (THL 1.4.2020)

Tavanomaiset varotoimet sekä kosketus- ja pisaravarotoimet

• • FFP3- tai FFP2-hengityksensuojain
  • suojalasit tai kasvot peittävä visiiri
  • päähine tai hiussuojain
  • nestettä läpäisemätön pitkähihainen suojatakki tai pitkähihainen suojatakki ja muovinen esiliina
  • suojakäsineet

Suojainten riisumisjärjestys

Oikealla riisumisjärjestyksellä vältetään tilanne, jossa omilla käsillä kontaminoidaan silmien, nenän tai suun limakalvoja tai levitetään mikrobia ympäristöön.

1. Riisu suojatakki ja suojakäsineet
2. Desinfioi kädet
3. Riisu silmäsuojain/visiiri ja hiussuojain
4. Desinfioi kädet
5. Riisu kirurginen suu-nenäsuojus/hengityksensuojain
6. Desinfioi kädet.

• Tavanomaiset varotoimet ja varotoimiluokat
• Hengityksensuojaimien käyttö
• Tietoa suu-nenäsuojuksista ja hengityksen suojaimista hoitohenkilöstölle (Työterveyslaitos)

Liite 2: Varotoimet ja suojautuminen (THL 1.4.2020)

Jos kliinisen taudinkuvan, altistumishistorian ja infektiolääkärin konsultaation perusteella päädytään tekemään COVID-19-tutkimuksia, sairaalassa potilas eristetään ja hoidetaan seuraavia varotoimia ja suojaimia käyttäen

• Tavanomaiset varotoimet sekä kosketus- ja pisaravarotoimet
  • kirurginen suu-nenäsuojus
  • suojalasit tai kasvot peittävä visiiri
  • pitkähihainen suojatakki
  • tarvittaessa muovinen esiliina
  • suojakäsineet

Webinaari 3.4.2020

Suomen Fysioterapeutit järjesti 3.4.2020 suositukseen liittyvän webinaarin, joka on maksutta liiton jäsenten katseltavissa. Löydät katselulinkin sekä esitysdiat pdf-muodossa alta kirjauduttuasi ensin sivustolle omilla jäsentunnuksillasi.

Muille kuin jäsenille webinaaritallenne on maksullinen (30 €), ja sen voi lunastaa täältä:

» https://suomenfysioterapeutit.tapahtumiin.fi/fi/nc/evtr/5e870c8e68a8888d6c8b456c